新版医师法：保障、规范、创新

文/本刊记者 曹凯

新版《医师法》，在持续提高医师执业门槛的同时，也顺应社会需求向医师充分授权。

8月19日，《医师法》由全国人大常委会通过。经过数年努力，这部实行了22年的法律完成第一次大规模修订，并由《执业医师法》更名为《医师法》。

“由于卫生主管部门在多点执业上的政策放开，自由执业医师在各地申请多点执业的流程都比较简便，部分省区市在网上就能办理。这一次《医师法》修订完成以后，这些政策从行政规定进一步上升为法律规范，从法律层面上认可多点执业，让我们在各个城市行医吃了定心丸。”张强医生集团的张强医生告诉《中国医院院长》，“再也不用担心不同层面、不同区域的政策会‘打架’”。

2012年，知名血管外科专家张强，从上海一家大型三甲医院离职，开始自由执业，数年前建立张强医生集团。他们引入国际前沿的诊疗技术，服务国内静脉曲张患者。虽然医生集团主要依托北京、上海、广州等城市的全职医生团队，但已辐射到全国12个城市。其中，医生集团还在杭州、广州、成都等城市建立了自营的手术中心，在其他城市主要是通过跟当地医院合作来服务患者。

实际上，很多像张强医生这样的独立执业医生，由于要在不同城市、不同机构间多点执业，自然也非常关注医师执业管理的规则变化。

张强医生还特别指出，新的《医师法》规定，医师到医联体医院多点执业不需要注册审批，也是他关注到的一个亮点。正如前所述，由于政策持续放开，多点执业的审批手续大大简化；考虑到医联体、医共体建设还是持续探索阶段，修法时原本可以稳妥谨慎地维持现有审批政策，但是最终选择了更大程度的放开，也让张强颇感意外。

尽管新版《医师法》要2022年3月才开始正式施行，但是越来越多的行业人士开始关注医师执业规范的变化。

《基本医疗卫生与健康促进法》立法时，特别对医师权益维护有所充实；《医师法》的修订，再次从医师执业保障方面进行了强化补充。

高度关注执业保障

“《医师法》是一部‘管人’的法律，主要关注医师的准入、培训、考核、晋升、自律、维权、处罚等事务。”北京大学法学院退休教授孙东东指出。

《执业医师法》1998年通过，执业医师资格考试正式入法。从那时起，医学毕业生若要成为医生，不单单需要医学教育学历证明，还需要通过统一职业资格考试。而且，除了资格考试，这一法律当时还对从业者提出一系列规范性要求，医师准入门槛整体上大幅提升。

由于法律强制规定，执业医师资格证考试逐渐向全国推开。河北省人民医院院长吕佩源教授告诉《中国医院院长》，“我也是在2000年以后通过这个考试拿到了医师资格证、医师执业证。”

转眼之间，这一法律实行20多年，其间仅有部分表述的小幅调整，一直没有大规模正式修订。

“一些规定已经不能跟上时代发展，业界也早就希望能够修订。”中国医院协会医疗法制专业委员会常务副主任委员兼秘书长、北京华卫律师事务所主任郑雪倩表示。

2019年1月，全国人大教科文卫委会同国家卫生健康委等九部门，共同成立了修法工作领导小组，修法工作逐步启动。郑雪倩被聘请为全国人大教科文卫委员会《执业医师法》修改工作小组5位咨询专家之一。

经过一年时间的酝酿，到了2020年6月，执业医师法的“大修订”，被正式写入国务院、全国人大常委会的年度立法工作计划。

多位行业专家都指出，在新冠肺炎疫情之后，全国人大常委会对于卫生立法更加关注，在《执业医师法》《传染病法》等一系列法律修订过程中发挥了积极主导作用。

2021年1月中旬，《医师法（草案）》通过全国人大常委会一审。

全国人大教育科学文化卫生委员会副主任委员刘谦，就《执业医师法》修订进行说明时指出，为了与《教师法》《法官法》《律师法》等涉及职业类别的相关法律法规的法律名称协调统一，草案建议将法律名称由《执业医师法》改为《医师法》。同时，他也指出，“法律名称的修改不涉及现行医师分类管理、资格考试、执业注册考核等制度，不影响对医师执业行为的严格要求。”

同时，《医师法（草案）》的内容将从6章扩充为7章，新增《保障措施》专章，“从薪酬待遇、队伍建设、执业环境治理、职业防护、行业自律等方面作出规定”。

1月底，《医师法（草案）》正式对外公布并面向社会征集修改意见，迅速在全国引起广泛讨论。

郑雪倩特别介绍，草案在6月中下旬通过二审之后，全国人大常委会还特别在7月26日组织召开了社会风险评估会议——这也是《医师法》8月份三审之前的一项关键工作。

8月19日，《医师法》三审通过。当日，郑雪倩在其办公室特别指着新法的第一条告诉《中国医院院长》，“第一条的内容调整，在征求意见时专家们就有反复讨论，最终还是把‘保障医师合法权益’调整到第一句，接下来是‘规范医师执业行为’，再下来是‘保护人民健康’，体现国家对医师队伍的重视”。

由于《执业医师法》20年时间没有修订，在医师权益维护上力度不够，相关制度也不够完善，亟待加强。中国医学科学院医学信息研究所医疗卫生法制研究室主任曹艳林指出，《基本医疗卫生与健康促进法》立法时，特别对医师权益维护有所充实；《医师法》的修订，再次从医师执业保障方面进行了强化补充。

再次提高执业门槛

作为一个规范医师执业的法律，《医师法》对执业准入的设置是一个关键基本问题，也是业界关注的焦点之一。

20多年前，《执业医师法》在1999年正式实施以后，执业准入门槛提升实际上就对行业产生了一定冲击。

这一法律执行的当年，据卫生健康部门统计公报数据显示，江苏、天津和宁夏等省区市就出现医生数量的小幅减少。而且，这一影响持续了四五年时间，全国层面出现执业医师和执业助理医师数量小幅波动，直到2005年之后全国才恢复正增长（见表1）。

截至2020年，国内执业医师和执业助理医师数量已经突破400万人。在《执业医师法》修订过程中，医师执业门槛调整，就引发了广泛讨论和关注。

首先，将探索多年的住院医师规范化培训、专科医师规范化培训写进了《医师法》。担任研究生导师多年的吕佩源指出，院校教育、毕业后教育、继续教育体系逐渐完备，都已经写入《医师法》，跟主要发达国家的医学教育体系接轨；同时，定期考核3年一次，也有明确规定。

目前医院接收的住培医师主要有两大类：一是医院招录的专业型硕士研究生，3年在读期间进行规培，还须通过一系列资质考核，学习压力也比较大；二是医院招收的社会统筹住培生，主要来自区域内市县医院、基层医疗机构等，通过相关考核才能结业。

“住院医师规范化培训全面推开也就数年时间，尚处在政策调整的过渡期，一旦立法就具有某种强制性，政策执行力度将会更大。”吕佩源指出，针对不同类别的住院医师规培，政府应该继续完善相关政策，让各级各类医院更加主动参与其中。

其次，新的《医师法》将医师执业资格考试学历起点提高到大专学历，不再允许中专学历起点参加资格考试，鼓励中专学历人员提升学历层次。

这一政策主要牵涉一部分乡镇卫生院和乡村医生的资质问题，特别是部分乡村医生。由于经济社会发展和健康需求提升，乡村医生数量逐渐递减，业界其实希望顺应趋势逐步取消“乡村医生”分类，让所有医生都达到执业医师和执业助理医师标准，提升服务均质化。郑雪倩补充说，在提升执业门槛的同时，《医师法》一方面鼓励乡村医生提高学历层次再参加考试，另一方面也为中专学历起点人员参加执业资格考试留下一定缓冲期，还专门制定了定向培养、委托培训，“县管乡用”“乡聘村用”等机制，加强基层和艰苦偏远地区医师队伍建设。

提高执业门槛，目的是推动医师队伍发展。不过，孙东东教授也特别指出，目前不仅县级医院、基层医疗机构人才招聘难，急诊、儿科、精神科、全科等部分学科在一二线城市也存在留不住人才的问题。他强调，“提高准入门槛也要适当考虑基层和特殊学科的需求。”

表1 1998年以来中国医师与乡村医生数量变化图（单位：万人）

对于这样的问题，新版《医师法》也有所涉及，但还需要政府在法律执行实施过程中给予相应的政策倾斜。

临床医师被充分授权

20年前，为了强化执业管理，《执业医师法》严格要求医师在单一医疗机构按照注册的执业类别、执业范围行医，限制非常严格。当时，仅在基层医疗机构对医生放松，经过培训可以跨执业类别、执业范围行医，以保证乡村患者就医需求。

新《医师法》之下，正如前述张强提到，因应患者需要和行业发展，允许医师在区域内医疗机构执业。除此之外，《医师法》还进一步放松对医师执业类别、执业范围管制，医师注册管理制度有了很多变化。

按照旧版《执业医师法》，每位医师只能注册单一的临床医学二级学科作为自己的执业范围，限制非常严格。不过，在过去一二十年间，一部分医师相对短缺的学科，主管部门早已放开执业范围限制。比如，由于儿科医生缺口比较大，主管部门早已允许内科经过培训转型儿科。

在此基础上，新版《医师法》干脆进一步放开医师执业范围注册，鼓励部分医生复合发展。郑雪倩指出，在职医生只要能够通过临床医学相关二级学科的培训和考核，可以增加执业范围，不再限定单一执业范围。

除了缓解医师短缺，放松执业范围注册限制也跟医学发展有关。郑雪倩表示，随着医学技术发展，不仅学科持续分化，内科外科也出现交叉融合趋势，内科介入、放射介入等技术越来越多，允许增加执业范围也是适应行业发展的需要。

除此之外，郑雪倩特别强调，为了解决一些行业关注多年的临床执业相关问题，《医师法》的修订更加尊重医师自主权，激励医师更加主动地救治患者，避免逆向选择。

她表示，“临床诊疗是规范和经验的结合，医生在临床上确实存在探索性治疗和超适应证用药的情况。《医师法》修订之后，赋予医师更多自主权，但也强调必须尊重患者知情同意权，以及符合循证医学证据。”

这一点也有很多其他行业专家赞同，一部分临床医学专家尤其特别关注“循证医学证据”正式写入《医师法》。

郑雪倩还指出，“在患者需要紧急救治情况下，如果没有患者家属在场，经医疗机构负责人授权，医师就可以实施救治；鼓励医生在公共场合救治急诊患者，同时给予医生免责权”，实际上就是对于医生的更多授权，允许医生采取自主行动。

另外，参加临床教学实践的医学生，以及尚未取得医生执业证但已在医疗机构参加医学实践的医学毕业生，过去在临床诊疗中往往受到部分患者质疑。然而，正如孙东东和郑学倩所强调，临床实践是医学教育培训中必不可少的部分。

新的《医师法》就正式向医学生、医学毕业生授权，允许他们“在职业医生的督导下指导参与临床活动”；同时，“医疗卫生机构应当为有关医学生、医学毕业生参与临床诊疗活动提供必要的条件”。

早在《医师法》修订过程中，各路媒体就开始关注医患纠纷化解和医师权益维护。一些行业专家则突出强调，《医师法》向医师更加充分授权，意义同样不可忽视。

数据来源：国家卫生健康委网站

2020年新冠肺炎抗疫之战，构成《医师法》大修的鲜明时代背景。

在松绑和授权的同时，新版《医师法》在“保障措施”章节提出多项制度、机制建设，对医师执业进行保障特别是在医疗风险分担机制建设中，《医师法》要求医院参加医疗责任险，或者参加、建立医疗风险金，甚至鼓励患者参加医疗意外险。

孙东东特别强调，医疗损害责任既有过错责任赔偿问题，“也有最令医疗机构头痛的无过错责任、公平责任等赔偿问题”，应“尽量通过市场经济手段来解决”，不仅高效且相对成本最低。

回应行业发展需求

由于经济社会发展和技术进步，医疗行业整体面貌跟20多年前已经大为不同，新版《医师法》既回应了医师关注的现实问题，又回应了社会对行业的新要求。

互联网技术普及，逐渐渗透医疗机构，跟医疗结合日益紧密。过去数年间，互联网医疗正在发展成为一种新兴业态，备受业界关注。为了规范新兴业态的发展，《互联网诊疗管理办法（试行）》在2018年正式出台。特别是在2020年新冠肺炎疫情背景下，因为医患双方的需要，互联网医疗监管政策进一步放开，公立医院也开始建设互联网医院。

在《执业医师法》修订过程中，互联网医疗获得进一步认可，允许“执业医师可以通过互联网等信息技术提供部分常见病、慢性病复诊等适宜的医疗卫生服务”。政策进一步放开，上升到法律规范范畴，大大鼓励部分互联网医疗投资者。不过，张强医生也特别强调指出，《医师法》跟前述《互联网诊疗管理办法（试行）》是相互衔接的，支持医师提供线上医疗卫生服务，特别是复诊服务；同时又要求网络服务须“经过所在医疗机构同意”，严禁医师网络首诊开处方。

由于行业发展，越来越多的医生在民营医院工作，甚至选择自营诊所和门诊部，成为公立医疗服务体系的重要补充，医师执业形态日益复杂。

为了更好适应新的行业格局，行业协会、学术组织在行业管理、社会治理中的作用被提上议事日程。在《医师法》修法过程中，发挥行业协会在行业管理、行业自律中的作用也曾有过较多讨论。

而且，过去一段时间，在“放管服”改革推动下，部分地方在本地立法中也曾有过一些探索。曹艳林特别指出，2016年出台的《深圳经济特区医疗特例》，赋予深圳市医师协会依法开展“行业自律管理和服务”事务，特别将医师执业注册、登记和备案职责交由深圳市医师协会负责，可谓走在全国前列。

实际上，在修法过程中，中国医师协会也提出一些相关建议。曹艳林补充，在新版《医师法》中，行业协会、学术组织参与行业自律管理中的内容有所增加，相信行业协会、学术组织的作用随着行业发展也会逐步加强。

同时，作为对2020年抗疫经验的总结，《医师法》增加一系列新内容。

比如，除了公卫机构设置公卫医师，《医师法》要求二级以上医院和基层医疗机构配备公共卫生医师，承担公共卫生工作，做实传染病上报，强化医院感染控制工作。郑雪倩则特别强调，“这自然也需要医院管理者日常对上述工作持续关注和适度倾斜。”

又如，为了鼓励中医发展，《医师法》对中医医师也有一些特别规定。中医、中西医结合医师可以在医疗机构中的中医科、中西医结合科执业，也可以在或者其他临床科室按照注册的执业类别、执业范围执业。而且，“中学西”“中学西”，中医、中西医结合和西医医师经相关专业培训考核可以互相应用对方学科专业的技术方法执业，是与时俱进、顺应时代的法治进步，也进一步写进了《医师法》，获得承认。

最后，曹艳林还特别提道，新《医师法》对于违法违规医师的惩戒处罚标准也有提升，特别是终身禁业条款正式入法，目的是督促医师遵循“职业道德和医学伦理规范”。