穴位按摩联合穴位敷贴对全麻腹腔镜胆囊切除手术患者血流动力学、血气分析及相关并发症的影响

王 妍 窦红梅 江苏省泰州市人民医院新院区手术室 225300

腹腔镜胆囊切除手术(Laparoscopic cholecystectomy, LC)具有切口小、术后疼痛轻微、外观影响小、患者恢复活动早、住院时间短等优势，在外科中迅猛发展[1]。近来，CO2气腹对机体的影响正被研究者广泛关注。研究表明，动脉血二氧化碳分压(PaCO2)比正常值增加30%即可引起血流动力学改变，同时国内报道术后肩背部疼痛发生率为63%～80%[1-2]。术后的肩背及下肢的疼痛都影响患者的护理质量满意度。中医穴位按摩联合敷贴可使局部血管扩张，促进血液循环，改善周围组织营养，从而调节脏腑功能和局部气血，具有操作方便、作用直接、用药安全、无创无痛的特点[3]。本研究立足于腹腔镜手术研究现况以及我院LC的成熟度，考虑在不增加患者痛苦的情况下，采用此法，观察其对手术患者机体内环境、血流动力学的影响。

1 对象与方法

1.1 观察对象 选取本院2018年9月—2019年7月收治的60例全麻下行腹腔镜胆囊切除术的择期手术患者作为观察对象，其中男31例，女29例，年龄33～64岁，平均年龄(52.66±7.33)岁。采用随机数字表法将入选病例分为观察组和对照组，每组30例。对照组30例，男14例、女16例，年龄24～69岁，平均年龄(52.70±5.08)岁，病程1～4年，平均病程(2.01±1.32)年；观察组30例，男17例、女13例，年龄22～68岁，平均年龄(50.13±4.62)岁，病程1～3年，平均病程(2.40±1.27)年。两组一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入选标准 纳入标准：年龄20～70岁；符合临床症状和体征并结合B超/CT明确诊断为胆囊结石、慢性胆囊炎者；术前心肺功能检查无异常；患者及其家属同意并签署知情同意书。排除标准：合并急性坏死胰腺炎、凝血功能障碍、既往上腹部手术史，或严重肝肾功能障碍或糖尿病、甲状腺疾病、血液病、精神病及其他代谢障碍性疾病的患者。

1.3 方法

1.3.1 干预方法:两组患者入院后完善各项术前准备，均行静脉气管插管全身麻醉。对照组患者手术体位取平卧位，在脐下缘由Veress气腹针建立气腹，行常规三孔法腹腔镜胆囊切除术。观察组在常规全麻腹腔镜胆囊切除手术治疗的基础上予双侧穴位按摩联合敷贴，具体方法：患者术前30min平卧双下肢伸直，护士选取合谷穴、内关穴、足三里、膻中穴，共7个穴位，红花油擦涂穴位后，用大拇指点按，揉动，以局部感觉酸麻胀为宜，每分钟按摩120～160次，每个穴位按摩3～5min，同样方法按摩对侧穴位。为避免影响手术区域消毒，除膻中穴外，其余穴位贴纳米穴位敷贴后施行手术。护理干预措施在患者进入手术等待室进行，室温维持22～25℃，使用隔帘保护患者隐私，操作前再次确认患者无药物、敷贴过敏史。

1.3.2 评价指标：分别记录气腹前10min、气腹后15min、气腹后30min、解除气腹后30min的心率(HR)、平均动脉压(MAP)。麻醉师或巡回护士抽取桡动脉血，GEM Premier 3000血气分析仪检测pH值、动脉血氧分压(PaO2)和动脉血二氧化碳分压(PaCO2)。呼末二氧化碳分压(PETCO2)的动态监测采用Middray BeneViewT5监护仪记录。记录术后当天、术后第 1天以及术后第2 天的患者并发症的发生情况。不良反应的认定和程度判断由该患者的手术医生和临床药师共同判断。

2 结果

2.1 血流动力学 两组患者各时点血流动力学指标无显著性差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组血流动力学指标比较

2.2 血气指标 两组患者气腹前10min的血液pH、PaCO2、PaO2、PETCO2指标比较，无明显差异(P>0.05)。观察组患者在气腹后15min、气腹后30min、解除气腹后30min的PaCO2、PETCO2指标均小于对照组，血液pH均大于对照组患者，差异有高度统计学意义(P<0.01)。两组患者PaO2指标在各时间点的比较，无明显差异(P>0.05)。见表2。

表2 两组血气指标比较

2.3 不良反应情况 两组患者术后均未发生腹腔内出血、胆管损伤、胆瘘等严重并发症，对照组患者在术后当天、术后第1天与第2天的不良反应总发生率为53.33%，明显高于观察组的23.33%(P<0.05)。所有症状均相对较轻，未经特殊处理后痊愈。见表3。

表3 两组不良反应发生情况[n(%)]

3 讨论

穴位按摩是指将膏药或用各种液体调和药末而成的糊状制剂，贴敷于一定的穴位以治疗疾病的方法，通过络脉—经脉—脏腑的联系传导治疗信息，发挥调整脏腑阴阳、经络气血、运脾和胃的作用，可使局部血管扩张，促进血液循环，改善周围组织营养，通过神经反射激发机体的调节作用[3]。现代临床研究表明，穴位敷贴可降低细小动脉外周阻力，外周阻力降低，减轻心脏后负荷，使每搏心输出量和每分心输出量增加，改善全身血液循环[4]。本研究采用穴位按摩联合穴位敷贴的方式，通过红花油擦涂按摩穴位后再辅以纳米穴位敷贴，来观察探讨该护理措施对围手术期LC患者的影响。其中，红花油是混合酸，其组成为亚油酸69%～79%，油酸11%～15%，硬脂酸1%～4.9%，属祛风外用药[5]，有活血疏络的作用。合谷穴有利水、活血、行气、止痛作用，内关穴有宁心安神、理气镇痛的作用，足三里有调节机体免疫力、增强抗病能力、调理脾胃、补中益气、通经活络的作用，膻中穴为任脉穴，心包募穴，八会穴之一，气会膻中，为理气降逆之要穴。

腹腔镜胆囊切除手术CO2气腹会使横膈膨胀，对膈神经产生刺激，CO2经腹膜吸收，在腹膜局部造成酸性环境引起肩部痛，CO2又经腹膜毛细血管吸收入血，从而导致 pH、PaCO2和 PETCO2的改变[6]，另外，术后腹腔内CO2的残留、术后膈下积血积液、手术体位、注入气体的湿度容量、麻醉药物的使用、不同的社会背景及个人因素等均可导致患者术后的不良预后。本文显示气腹过程中常规腹腔镜胆囊切除术虽然对患者的血流动力学HR、MAP无太大影响，但是带来了PaCO2升高、低pH值的CO2蓄积的风险，而采用术前穴位按摩联合穴位敷贴的观察组患者，在气腹后15min、气腹后30min、解除气腹后30min的PaCO2、PETCO2指标均小于对照组(P<0.01)，血液pH大于对照组患者(P<0.01)，术中各时间点未出现PaO2的降低(P>0.05)。可证明穴位按摩敷贴可以减轻CO2对患者血液血气指标的影响，降低高碳酸血症等并发症发生的风险。

术后恶心呕吐及肩颈痛也是腹腔镜手术后的常见并发症。气腹压力升高乃至发生高碳酸血症和轻度酸中毒，刺激胃肠道机械感受器和化学感受器使迷走神经感受器兴奋性增高，引起催吐中枢兴奋[6]。腹内压越高对血液酸碱影响越大，故恶心呕吐发生率越高。气腹产生的张力牵拉膈纤维和肝脏三角韧带，则发生肩颈痛，术后气腹虽消失，但伴随患者清醒，疼痛却明显而持续[1]。本文结果显示，对照组患者在术后当天、术后第1天与第2天出现恶心呕吐、头晕、颈肩部疼痛的不良反应总发生率明显高于观察组(P<0.05)，且所有症状均相对较轻，未经特殊处理后痊愈。可见，穴位按摩联合穴位敷贴可降低围手术期腹腔镜胆囊切除手术患者恶心呕吐、头晕、颈肩部疼痛的不良反应发生。

综上，中医穴位按摩联合敷贴可降低LC患者术中PaCO2、PETCO2指标，提高血液pH值，从而减轻气腹对机体内环境的影响，降低相关并发症和不良反应的发生，对丰富和发展中医外治法在西医手术护理临床中的应用提供可靠依据和有益探索。