不同时机实施分娩镇痛对初产妇产程、分娩方式及新生儿结局的影响

罗丽兰 吴岸晓 王丽婷 广东省惠州市第六人民医院产科 516211

在产妇分娩过程中，分娩痛属于一种自然的生理反应，也是难以避免、无法忽视的一个过程，然而过度的疼痛会直接影响母体及胎儿，易引发不良的后果，且不利于产后的恢复[1]。近年来，受多种因素的影响，剖宫产的发生率始终占据较高的水平，其中最常见的因素则是对分娩痛的恐惧，另外，受“二胎”政策开放的影响，瘢痕子宫妊娠的孕妇占比较高，加上剖宫产术后较高的并发症，对于初产妇而言，给予其有效的分娩镇痛对其产后恢复有重要意义[2]。但目前，我国大规模开展分娩镇痛的医院相对较少，分娩镇痛对于产妇产程及分娩结局的影响也存在争议，更缺少大样本量的研究。然而在国外的有关报道中指出，硬膜外阻滞分娩镇痛在一定程度上会延长初产妇的产程时长，而采用低浓度的局麻药物则不会造成产程延长[3]。基于此，本文选取109例初产妇的资料进行回顾性分析，旨在探讨不同时机实施分娩镇痛的临床效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年1—12月我院收治的109例初产妇的临床资料。纳入标准：(1)所有产妇均为初产妇；(2)产妇的胎位正常，且为单胎妊娠；(3)产妇未合并妊娠期并发症。排除标准：(1)产妇存在麻醉禁忌证；(2)产妇实施分娩镇痛的意识不强；(3)产妇突发急产；(4)临床产检资料不完整。根据其是否实施镇痛和镇痛时机的不同将109例初产妇分为5组。其中未实施镇痛分娩的19例纳入A组，宫口未开至2cm实施镇痛的20例纳入B组，宫口开至2～3cm实施镇痛的26例纳入C组，宫口开至3～4cm实施镇痛的23例纳入D组，宫口开至4cm以上实施镇痛的21例纳入E组。5组一般资料经对比具备分组比较价值(P>0.05)，见表1。

表1 5组一般资料比较

1.2 方法 A组产妇单纯采用常规分娩方式，未给予分娩镇痛，在产妇分娩的过程中若存在宫缩乏力现象，则遵医嘱静脉滴注缩宫素治疗，同时指导产妇采用拉玛泽呼吸减痛法缓解疼痛。而B组、C组、D组和E组则给予硬膜外分娩镇痛，其中B组在宫口未开至2cm时给予镇痛，C组在宫口开至2～3cm实施镇痛，D组在宫口开至3～4cm实施镇痛，E组在宫口开至4cm以上实施镇痛，具体的镇痛方式如下：协助产妇取左侧卧位，建立静脉通路，行常规消毒后选用1%盐酸利多卡因注射液(生产企业：山西晋新双鹤药业有限责任公司 ；国药准字：H11022295；规格：5ml∶0.1g)20mg，将其溶于2ml的0.9%氯化钠溶液中进行局部浸润麻醉。然后选取L2～L3或L3～L4的间隙进行穿刺，采用18G硬膜外穿刺针进行硬膜外穿刺，穿刺成功后，将0.1%甲磺酸罗哌卡因注射液(生产企业：海南斯达制药有限公司；国药准字：H20051073；规格：10ml∶89.4mg)150mg、0.5μg/ml枸橼酸舒芬太尼注射液(生产企业：宜昌人福药业有限责任公司；国药准宇H20054171；规格：1m1∶50μg)60μg溶于150ml的0.9%氯化钠溶液中，连接自控硬膜外镇痛泵，以5ml/h的剂量进行持续给药，最大用药剂量不可超过19ml/h，待产妇宫口全开后停止给药，分娩结束后拔出镇痛泵，并严密监测产妇的心电图、血压及血氧饱和度等指标。

1.3 观察指标 详细记录每组产妇产程时长、分娩方式和新生儿Apgar评分，比较5组间的差异。

2 结果

2.1 5组分娩方式比较 5组在自然分娩、阴道助产和剖宫产发生率方面比较无明显差异(χ2=0.531，P=1.000>0.05)，见表2。

表2 5组分娩方式比较[n(%)]

2.2 5组自然分娩产妇和阴道助产产妇的产程时长比较 5组在排除剖宫产分娩的产妇后，第三产程对比无明显差异(P>0.05)；但在第一产程、第二产程和总产程方面5组时长对比存在明显差异(P<0.05)，见表3。

表3 5组产程时长比较

2.3 5组新生儿评分比较 5组在出生后1min和出生后5min的新生儿评分对比无明显差异(P>0.05)，见表4。

表4 5组新生儿评分比较分)

3 讨论

自然分娩属于一种正常的生理过程，相较于剖宫产而言，它对母体造成的创伤较小，且产妇分娩后恢复较快，分娩并发症较少，对产妇自身及新生儿均属于利大于弊[4]。然而在长时间的分娩过程中，强烈的分娩痛是难以避免的，在此情形下，易造成产妇较大的情绪波动，增加母体及胎儿并发症的风险，另一方面也容易诱发产后抑郁症状的出现，影响母体及胎儿的生理健康[5]。因此，减轻分娩过程中的分娩痛对维系母体及胎儿身心健康有重要意义。目前，临床最常见的镇痛方式为硬膜外阻滞分娩镇痛，该方式不仅具备显著的镇痛效果，更会不增加对母体及胎儿的负面影响，具有较高的安全性和有效性[6]。但在分娩过程中不同时机实施的分娩镇痛是否会对产妇的产程、分娩方式以及新生儿结局产生不同的影响，临床一直存在争议。

在产妇分娩的过程中，第一产程中存在分娩痛主要是由子宫收缩、下段的拉伸以及宫口开大等共同作用而成，在此时给予分娩镇痛会直接对宫缩产生抑制作用，减缓宫颈扩张的速度，对胎头的内旋转产生影响，进而延长第一产程时长[7]。而且大量晶体液输注后会减少抗利尿激素的释放，抑制缩宫素的生成，造成子宫收缩现象暂时减少，从而造成第一产程延长。本文结果发现，B、C、D和E组第一产程时长明显长于A组(均排除剖宫产产妇)，由此表明，分娩镇痛时机越早，第一产程延长时间越长，推测可能与体内激素水平过早发生变化，子宫收缩过早受到抑制有关，并且在麻醉前过早的输注液体也会促使产妇体内缩宫素浓度降低，延长第一产程。而在第二产程，分娩疼痛主要来源于产道的扩张，胎头对肛提肌的压迫等，因子宫收缩和宫口扩张所引发的疼痛相对较少[8]。本文结果显示，B、C、D和E组第二产程时长明显长于A组(均排除剖宫产产妇)，且分娩镇痛实施越晚的产妇，第二产程时长延长的现象也越明显。究其原因推测可能是因为麻醉作用的延迟，促使胎头对盆底组织的压迫，产妇压迫而自动形成的反射性主动用力的时间也受到延迟，加上麻醉对骨骼肌的松弛作用，会逐渐减弱产妇的产力，进而造成盆地肌肉的松弛，胎头难以顺利的旋转，促使其下降速度减慢，延长第二产程时长[9]。然而对于过早实施分娩镇痛的产妇而言，因其在第一产程中得到充分的休息，促使其有更多的精力面对第二产程的屏气用力，进而不会影响产妇的分娩方式和新生儿的结局。

经研究显示，产妇无法忍受分娩疼痛是造成剖宫产人数居高不下的主要原因。并且剖宫产的实施会直接增加母体及胎儿远期并发症的发生风险。与此同时，在要求实施分娩镇痛的产妇中，部分产妇会存在胎头旋转下降异常等某些难产高危因素，进而增加产妇的疼痛的感知。另外，早期行分娩镇痛的产妇还存在疼痛耐受力较低的现象，部分产妇甚至在分娩镇痛实施后仍无法完全达到无痛的效果，而本文结果发现，5组产妇在分娩方式方面比较无明显差异(P>0.05)，由此表明，无论何种时机实施分娩镇痛均不会造成剖宫产人数的升高，对母体及胎儿的预后不利影响较少。除此以外，本文结果还发现，无论是出生后1min和出生后5min，5组新生儿评分对比均无明显差异(P>0.05)，该结果与宋佳等[10]研究结果一致，分娩镇痛的实施不会增加胎儿缺氧、宫内窘迫等现象的发生，对新生儿结局的影响较小，临床实践的安全性较高。

综上所述，对于初产妇实施分娩镇痛在一定程度上会延长其产程时长，但却不会增加剖宫产和阴道助产的发生率，可以有效保障新生儿的安全，然而镇痛时机的选择方面仍需综合产妇的实际情况，权衡利弊后选择最佳的镇痛时机。