1例尘肺结核合并危重型新型冠状病毒肺炎患者的诊治

惠越，朱海珍，陈伟，刘伯毅

十堰市太和医院 a.重症医学科 b.消化内科，湖北 十堰 442000

尘肺目前是我国最常见和危害最严重的职业病，尘肺患者肺纤维化，呼吸系统受损，容易并发呼吸道感染、肺结核、慢性阻塞性肺疾病、肺心病等并发症［1］。飞沫传播是新型冠状病毒（Coronavirus Disease 2019，COVID-19）的主要传播途径之一，传染性强，而尘肺、慢性阻塞性肺疾病等慢性肺基础疾病的患者一旦感染后，容易进展为重症新型冠状病毒肺炎。十堰市太和医院收治1 例尘肺结核合并危重型新型冠状病毒肺炎患者，在患者家属签署治疗同意书后，积极给予抗病毒、抗感染，以及气管插管、呼吸机辅助呼吸等一系列措施，均无法有效改善患者呼吸衰竭，最后采用体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）治疗，患者最终死亡，现将诊治经过报告如下。本研究获得十堰市太和医院医学伦理委员会批准（编号：2021KS001）。

1 临床资料

患者李某，男，46岁，主因“咳嗽、咳痰半月，呼吸困难1 d”于2020年2月20日入十堰市太和医院。半个月前患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰，伴发热，最高体温37.6℃，咳黄脓痰，中等量，无心慌、胸闷，无明显喘息、气促，于当地诊所口服药物治疗（具体药物不详），症状无改善，出现喘息、气促。2020年2月4日曾就诊于当地县医院，查胸部CT 示：双肺感染、病毒性肺炎可能，双肺弥漫性病变（首先考虑尘肺），双侧胸膜肥厚；结合患者疫区接触史（2020年1月20日在武汉出行1 d），2月5日查气道分泌物新型冠状病毒RNA 呈阳性，诊断为新型冠状病毒肺炎、间质性肺病（尘肺）、慢性阻塞性肺疾病，于当地医院隔离病房行抗病毒、抗感染、化痰、平喘等治疗，患者病情进一步加重，2月20日出现呼吸困难，增加吸氧流量至6 L·min-1，血气分析pH=7.21，动脉血二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2）115 mmHg，动脉血氧分压（arterial oxygen pressure，PaO2）73 mmHg，予以气管插管、呼吸机辅助呼吸，后转入十堰市太和医院，于感染重症监护病房进一步治疗。

1.1 既往史

10 余年前在陕西某煤矿工作4年，每年平均工作8 个月左右，近10年先后在十堰市太和医院及外院诊断为尘肺病（煤工尘肺Ⅲ期）、慢性阻塞性肺疾病，间断住院治疗；4年前外院诊断肺结核，未规律抗结核治疗；否认高血压、冠心病、糖尿病；否认药物、食物过敏史，无烟酒嗜好。

1.2 入院查体

体温36.8℃，脉搏80次·min-1，呼吸频率15次·min-1（呼吸机辅助呼吸），血压90/60 mmHg，血氧饱和度96%，神志镇静，发育正常，慢性病面容，全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大，直径2.0 mm，对光反射均减弱，口唇无紫绀，胸廓饱满，呼吸动度一般，心肺听诊无法检查，腹平软，双下肢无水肿。

1.3 辅助检查

血液分析示白细胞计数23.11×109个·L-1，中性粒细胞比例89.5%，红细胞计数2.82×1012个·L-1，血红蛋白质量浓度83 g·L-1，血小板计数260×109个·L-1；电解质、肝肾功能、凝血功能、心肌酶谱未见明显异常；脑钠肽质量浓度197.4 ng·L-1；肌钙蛋白I 质量浓度0.01 mg·L-1；降钙素原质量浓度0.23 mg·L-1；结核分枝杆菌抗体阳性；痰涂片：见真菌孢子，未见菌丝，未找到抗酸杆菌，偶见革兰氏阳性球菌；痰培养：有酵母样真菌生长。心脏彩超提示：射血分数55%，右心稍大，肺动脉增宽，三尖瓣中度关闭不全（估测肺动脉收缩压66～70 mmHg），左室舒张功能减退。床边胸片示：双肺大片状高密度影，边缘模糊，较对称，双侧肋膈角变钝，膈面模糊。

1.4 诊断

新型冠状病毒肺炎（危重型）、肺部感染（细菌、真菌）、急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、尘肺病（煤工尘肺Ⅲ期）、继发型肺结核（双上肺）涂（-）复治、慢性阻塞性肺疾病、肺动脉高压、慢性肺源性心脏病、心功能不全。

2 治疗经过

将患者收治于重症隔离单间负压病房，镇痛、镇静、肌松条件下呼吸机辅助呼吸［采取ARDS 肺保护性通气策略：小潮气量（4～6 mL·kg-1），高呼吸频率（20～30 次·min-1），低平台压力（＜30 cmH2O），恰当的呼气终末正压］，呼吸机模式及参数：V/AC 模式，流量控制350 mL，呼气终末正压5 cmH2O，呼吸频率25次·min-1，吸入气中的氧浓度分数60%；适当补液扩容、多巴胺+去甲肾上腺素泵入维持血压稳定；患者重症肺炎、感染性休克，外院救治效果不佳，病情进展快，抗菌谱经验性覆盖革兰氏（-）杆菌、革兰氏（+）球菌，予以美罗培南+替考拉宁联合抗感染；患者有尘肺、肺结核、慢性阻塞性肺疾病基础病，此次病情加重，机体免疫力差，易合并真菌感染，加用伏立康唑抗真菌；阿比多尔、克力芝、利巴韦林、羟氯喹抗病毒，甲强龙减轻炎症反应、祛痰、扩张气道，补充碳水化合物、氨基酸营养支持治疗，输注严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）样冠状病毒2灭活血浆加强抗病毒治疗。查血气分析提示严重二氧化碳潴留合并低氧血症（PaCO2＞100 mmHg，PaO2＜60 mmHg），氧合指数小于100，加强气道护理，行纤支镜肺灌洗促进痰液排出、通畅气道，但效果欠佳。

2月21日经全院会诊后行静脉-静脉体外膜肺氧合（vein-vein extracorporeal membrane oxygenation，VV-ECMO）治疗，抗凝（肝素泵入），监测激活全血凝固时间，调整抗凝，患者低氧血症及二氧化碳潴留明显改善（血气pH 7.30～7.50，PaCO240.0～50.0 mmHg，PaO290～120 mmHg），氧合指数大于150；但患者间断发热，血压不稳定，仍需血管活性药物维持。3月2日查痰液结核分枝杆菌核酸快速测定为（+），3月2日、3月5日痰涂片均找到抗酸杆菌（+），加力克肺疾、乙胺丁醇抗结核治疗，3月5日痰培养提示肺炎克雷伯菌多药耐药；抗感染方案调整为美罗培南+莫西沙星+卡泊芬净；3月13日、3月14日连续两日查新型冠状病毒RNA 均呈阴性，但复查床边胸片提示双肺感染重，患者呼吸功能差，终因呼吸衰竭死亡。

图1 1例尘肺结核合并危重型新型冠状病毒肺炎患者胸部影像检查Figure 1 X-ray images of a patient with pneumoconiosis and tuberculosis complicated with severe COVID-19

3 讨论

COVID-19 主要通过呼吸道飞沫传播和接触传播，传染性强，临床表现有发热、咳嗽和气促等。该病毒是以血管紧张素转化酶2 为受体进入细胞，主要感染纤毛支气管上皮细胞和Ⅱ型肺泡细胞［2-4］。同样以血管紧张素转化酶2 作为受体侵入细胞，COVID-19 S 蛋白和血管紧张素转化酶2 的结合强度是SARS 样冠状病毒的10～20 倍［5］，导致了具有慢性肺基础疾病（尘肺、肺结核、慢性阻塞性肺疾病等）的患者易感性增高。COVID-19 重症患者往往伴有肝肾等多器官功能损伤［6］，当病人出现呼吸、循环衰竭需行机械通气时属于危重型。部分危重型病人给予有创呼吸机治疗仍无法维持氧合，可选择更先进的ECMO 技术作为救治手段。此病例为危重型新型冠状病毒肺炎，合并重度ARDS、Ⅱ型呼吸衰竭，行有创机械通气并采取ARDS肺保护性通气策略，行纤支镜检查明确无通气功能障碍，并行肺灌洗协助痰液引流等措施后，患者呼吸衰竭仍无法有效改善，遂行ECMO 治疗。

ECMO 是一种体外生命支持技术，有VV-ECMO 和静脉-动脉体外膜肺氧合（vein-artery extracorporeal membrane oxygenation，VA-ECMO）两种基本治疗模式。VV-ECMO 是经股静脉引血，经膜氧合器排出血液中的CO2，摄取O2与血液结合，血液经颈内静脉回血入右心房，代替肺功能；VA-ECMO 经股静脉引血，经膜氧合器后，血液经股动脉直接进入主动脉系统，可同时支持呼吸、循环功能［7-8］。该病例有尘肺、肺结核、慢性阻塞性肺疾病基础疾病，平素生活自理，此次主要是感染COVID-19 后，发展为重症肺炎，重度ARDS，呼吸衰竭，优先考虑VV-ECMO，给予呼吸功能支持治疗。该病例使用ECMO 时间有23 d，仍不能撤离ECMO和呼吸机，终因呼吸衰竭死亡。究其原因，除了患者肺部基础疾病，还与新型冠状病毒肺炎病理特征密切相关［9］。该患者为危重型新型冠状病毒肺炎，病程较长，病毒感染一定程度上加重了肺纤维化病变，导致预后不佳。

结核病是尘肺病最为常见的并发症之一。尘肺病并发结核是粉尘与结核菌协同作用引起的组织反应，可促使尘肺病进展，同时加重结核的恶化［10］。该患者先后两次痰涂片找到抗酸杆菌（+），为活动性肺结核，虽积极抗结核治疗，仍不能有效控制病情，一定程度上影响了患者的预后。肺部感染（细菌、真菌）以及感染所导致的ARDS，是患者治疗失败的重要因素。肺部多重耐药菌感染及肺部真菌感染，虽使用强效抗生素联合抗感染，但效果不佳，感染不能有效控制，感染导致的ARDS 会持续存在，随病情进展最终导致不可逆的肺功能损害。

本病例提示，尘肺对呼吸系统损害重，且并发症多，合并重症新型冠状病毒肺炎后，治疗更是棘手。ECMO 作为当前临床最先进的体外生命支持手段，对于尘肺重症患者的救治意义还需要进一步探索。