基于秦氏督脉理论针刺治疗冻结肩对肩关节功能康复的疗效观察

邱曼丽，黄馨云，吴琦，袁旭，李璟*

（1.上海市普陀区中医医院，上海 200062；2.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海200437；3.上海市普陀区中心医院，上海 200062）

冻结肩是在无明显诱因情况下肩关节囊周围发炎增厚形成的肩痛伴关节功能受限，活动度下降，病理特征是肩周围组织炎性粘连，临床特点是肩痛合并关节活动受限［1］。中医学认为本病多由风寒湿邪乘虚侵袭肩部，痹阻经脉，气血不和所致，为本虚标实之证。既往文献报道及临床观察发现，改善冻结肩患者患肩功能活动度是治疗的关键［2］。海派名中医秦亮甫教授于20 世纪50年代指出“主取督脉，以治四肢疾病”［3］。本项目基于秦氏学术流派的经验，采用督脉针刺治疗冻结肩，评价督脉针刺对患者功能恢复的作用和对生活质量的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者来源于上海市普陀区中医医院针灸门诊。用SPSS 21.0 统计软件估算样本量共92 例，随机划分为督脉针刺组46 例和对照组46 例。患者均签署相应的知情同意书［4］。治疗过程中共计脱落5 例，剔除患者3 例，实际完成84 例，督脉针刺组和对照组各42 例。督脉针刺组中男性17 例，女性25 例；患左侧22 例，患右侧20例；年龄（60.90±5.34）岁；病程（4.74±2.68）个月；风寒湿阻型10例，气滞血瘀型16例，气血亏虚型16 例。对照组中男性19 例，女性23 例；患左侧19 例，患右侧23 例；年龄（60.21 ± 5.34）岁；病程（5.05 ±3.06）个月；风寒湿阻型12 例，气滞血瘀型18 例，气血亏虚型12 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究已经经过本院医学伦理委员会审批通过（伦理批准号：2017003）。

1.2 诊断标准

1.2.1 中医诊断标准

参照国家中医药管理局发布的《中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准》中肩周炎的诊断标准［5］。①慢性劳损，感风寒湿外邪引起；②好发于50 岁左右，多因劳累及气候变化而诱发；③肩周有压痛，夜晚痛甚；④伴有肩关节活动不利。

1.2.2 西医诊断标准

参照中华医学会颁布的《肩关节周围炎》的诊断指导标准［6］。①逐渐加重的肩疼痛，夜间疼痛甚；②肩周有压痛点；③肩关节活动度下降；④以被动为主的活动方式受限为主；⑤先期以肌肉痉挛为主；⑥X 线放射检查多显示阴性。

1.3 纳入标准

①符合上述冻结肩诊断；②50 岁≤年龄≤70 岁，病程≤2年；③同意并接受针灸疗法。

1.4 排除标准

①其他原因导致的肩痛伴功能活动受限；②对对照组药物过敏的患者；③合并其他严重疾病不适宜针灸的患者；④植入心脏起搏器的患者；⑤1 个月内曾使用过非针灸疗法治疗冻结肩影响研究评价者。

1.5 治疗方法

本研究采用随机、盲法、对照方法，用SPSS 21.0统计软件以随机数字法分组。本研究治疗中所有取穴参考高树中、杨骏主编的《针灸治疗学》［7］。

1.5.1 督脉针刺组

秦氏主取督脉针刺方式，患者俯卧位，针刺肩三针穴（肩髃、肩髎、肩贞）、秉风穴、曲垣穴、天宗穴、至阳穴、神道穴、身柱穴、病侧T3和T5夹脊穴、天柱穴和大杼穴。碘酒消毒后，用φ0.3×50 mm一次性无菌针灸针（无锡佳健医疗器械股份有限公司）分穴位直刺或斜刺，针刺深度7.5～37.5 mm，得气后行平补平泻法（进针得气后均匀地提插捻转）。接一对电针于肩髃穴与肩髎穴（G6805－2B，上海华谊医用仪器有限公司），疏密波，电流选取患者可接受的强度，使用特定电磁波治疗器（重庆航天火箭电子技术有限公司）在离开肩周12 cm处照射，治疗时间30 min。隔天1次，每周3次，持续4周。

1.5.2 对照组

采用药物治疗，口服双氯芬酸钠双释放胶囊（德国泰姆勒制药有限公司），每日1 次，每次75 mg，连续4周，于晚餐时服用。

1.6 观察指标

1.6.1 肩关节活动度评价（Rang of Motion Scale，ROM）

参照Constant－Murley Scale（CMS）量表第三大类关节活动度（ROM）分数［8］，包括前屈、外展、外旋、内旋等，总和40 分，总分越高代表肩功能受限越小。于治疗前、治疗1周后、2周后、3周后和4周后各统计1次。

1.6.2 生活质量评价

采用健康调查量表评分（Medical Outcomes Study 36－Item Short Form Health Survey，SF－36），SF－36汉化版取自恽晓平主编《康复疗法评定学》［9］，包括8 个领域36 个项目，涵盖生理健康、心理健康和社会参与等方面。评分方法是患者逐条回答量表中的每个问题，医师根据每个问题匹配的相应分值计算总分，总分越高代表生活质量越好。由医者在治疗前和治疗4 周后分别评价1 次，用以反映患者的健康状态。

1.7 统计学处理

运用SPSS 21.0 软件进行统计学分析，各量表评分值以均数± 标准差（±s）表示。两组基线计数资料比较采用卡方检验；两组基线计量资料比较采用两样本t检验；两组治疗前后整体比较采用重复测量资料的方差分析，不满足球对称假设的资料使用校正系数；两组各时点上比较采用多变量方差分析，所有检验均运用双侧；P< 0.05 代表差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后ROM评分比较

两组整体比较，两组ROM 评分治疗前后比较，经重复测量资料方差分析，不同时点ROM 评分有显著差异（P<0.001），治疗后两组ROM 评分均呈上升趋势，说明两组治疗均能改善患者肩关节活动度；组与时点存在交互作用（P<0.001），两组基线ROM 评分均衡，治疗后两组ROM 评分差异比治疗前明显，督脉针刺组ROM 评分高于对照组，两组ROM 评分随时间的变化趋势受分组影响。

每个时间点上两组间的比较，经多变量方差分析，治疗1周后（F=0.395，P=0.531>0.05），治疗2周后（F= 0.088，P= 0.768 > 0.05），治疗3 周后（F=3.958，P> 0.05）两组间差异无统计学意义；治疗4 周后（F= 5.457，P= 0.022 < 0.05），两组间差异有统计学意义。

结果提示，督脉针刺组能有效改善肩关节活动度，疗效优于对照组。见表1和2。

表1 两组治疗前后ROM评分比较（±s，分）

表1 两组治疗前后ROM评分比较（±s，分）

注：与本组治疗前比较，▲P<0.05；与对照组同时期比较，★P<0.05。

4周后29.14±6.36▲★25.71±7.08▲组别督脉针刺组对照组例数42 42治疗前19.33±5.55 20.29±6.00 1周后19.57±5.56 20.38±6.22 2周后22.19±6.86▲21.71±7.86 3周后26.48±6.67▲23.43±7.36▲

表2 两组ROM评分重复测量资料方差分析

2.2 两组患者治疗前后SF－36评分比较

两组整体比较，两组SF－36 评分治疗前后比较，经重复测量资料方差分析，不同时点SF－36评分有显著差异（P<0.001），治疗后两组SF－36评分均呈上升趋势，说明两组均能改善患者生活质量；组与时点存在交互作用（P<0.05），两组基线SF－36评分均衡，治疗后两组SF－36 评分差异比治疗前明显，督脉针刺组SF－36评分高于对照组，两组SF－36评分随时间的变化趋势受分组影响。

结果提示，督脉针刺组能有效改善患者生活质量，疗效优于对照组。见表3和表4。

表3 两组治疗前后SF－36评分比较（±s，分）

表3 两组治疗前后SF－36评分比较（±s，分）

注：与本组治疗前比较，▲P < 0.05，与对照组同时期比较，★P <0.05。

4周后107.13±8.21▲★103.39±8.81▲组别督脉针刺组对照组例数42 42治疗前99.03±5.55 98.45±5.94

表4 两组SF－36评分重复测量资料方差分析

3 讨论

冻结肩是肩关节囊周围无菌性发炎，以疼痛粘连为症状的疾病。研究显示，冻结肩好发于中老年人群，患肩关节活动度减小，功能难以完全康复［10］。现代医学疗法因药物不良反应多、手术风险大和费用不菲而在临床应用中受到局限［11］。针灸被世界卫生组织推荐作为肩周炎的适宜疗法［12-13］。

本研究基于秦氏流派学术思想，用督脉针刺组与对照组做比较治疗肩周炎，观察两组对患肩关节功能活动和生活质量的康复疗效。

秦亮甫教授依《素问》中“四肢者，诸阳之本也”和“清阳实四肢”的描写，结合西医理论，提出“主取督脉，以治四肢疾病”，并指出四肢疾病，病在阳气受损。冻结肩的发生多因外邪侵袭，正阳不足，主取督脉理论体现了秦老对疾病更深层次的理解，即“正气存内，邪不可干”，治病求本。

秦老在治疗过程中，十分重视督脉的应用，酌兼加足太阳经与夹脊穴。足太阳经通过别络与督脉相关联，督脉与足太阳经入于脑髓，足太阳经是一身巨阳，督脉别络走足太阳经，两者相通；督脉主一身之阳，贯脑脊属肾，夹脊穴在督脉与足太阳经的经气互盖部，有夹督阳助太阳的作用，针刺督脉，填补真阳，上下贯通，这样的取穴方式既体现了扶阳的整体思想，又强调了邻近取穴疏通经络气血的作用［14］。

现代医学中的肌筋膜学说为针灸治疗冻结肩提供了相关参考，在解剖学上西医扳机点与中医穴位有十分高的相似之处，冻结肩的扳机点通常出现在斜方肌，冈下肌与肩胛下肌上，也就是督脉、足太阳经和夹脊穴的走行部位［15］。其次，现代研究认为针刺肌肉起止点可以改善肩部血液循环和组织缺氧，增加肩局部炎症吸收，从而减轻冻结肩，改善患者肩功能［16］。与肩部活动相关的肩胛提肌、背阔肌、斜方肌与菱形肌都起自胸椎棘突，与督脉和夹脊的解剖位置相合［17］。

本研究用督脉针刺组与对照组做比较治疗肩周炎，治疗4周后，两组患者的ROM 评分、SF－36评分较治疗前均有升高，且督脉针刺组高于对照组，这提示两组治疗均能有效恢复患者肩功能，但督脉针刺组疗效明显优于对照组，提示主取督脉针刺治疗冻结肩，对肩功能康复有较好的疗效，值得临床进一步研究。