抗中性粒细胞胞浆抗体荧光核型与靶抗原不符的特殊情况分析

王美娥，胡朝军，李萍，邓垂文，吴子燕，曾小峰，张奉春，李永哲，张蜀澜

(1.中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 a.风湿免疫科 风湿免疫病学教育部重点实验室，b.检验科 侵袭性真菌病机制研究与精准诊断北京市重点实验室，北京 100730；2.福建医科大学附属第二医院东海检验科，福建泉州 362000)

抗中性粒细胞胞浆抗体(anti-neutrophil cytoplasmic antibodies, ANCA)是一种以中性粒细胞及单核细胞胞浆成分为靶抗原的自身抗体。根据间接免疫荧光法(indirect immunofluorescence，IIF)检测的荧光模型形态的不同，ANCA分为核周型(perinuclear anti-neutrophil cytoplasmic antibodies, pANCA)和胞浆型(cytoplasmic anti-neutrophil cytoplasmic antibodies，cANCA)。ANCA相关性血管炎(ANCA-associated vasculitis，AAV)是一类可累及全身多系统的自身免疫病，以寡免疫性小血管炎和致病性ANCA存在为特点，包括显微镜下多血管炎、肉芽肿性多血管炎和嗜酸性肉芽肿性多血管炎。ANCA还与系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、炎症性肠病等疾病相关。利用ELISA可对ANCA内多种靶抗原进行检测，以髓过氧化物酶(myeloperoxidase，MPO)和蛋白酶3(proteinase 3，PR3)为主，还包括乳铁蛋白(lactoferrin，LF)、杀菌渗透性增强蛋白(bacterieidal/permeability-increasing protein，BPI)等[1]。ANCA联合PR3、MPO 2种经典靶抗原的测定对AAV诊断的特异性可达99%[2]，所以临床一般采用ANCA(IIF法)联合MPO、PR3靶抗原的测定。在AAV患者血清中，pANCA主要识别的靶抗原为MPO，而荧光模型cANCA主要识别的靶抗原为PR3[3]。但有一部分的血清中pANCA阳性的靶抗原为PR3或 MPO、PR3同时阳性，cANCA阳性的靶抗原为MPO或MPO、PR3同时阳性，甚至同时存在cANCA、pANCA荧光模型。本实验将pANCA合并MPO阳性、cANCA合并PR3阳性以外的ANCA荧光模型和靶抗原阳性的情况定义为ANCA荧光模型与靶抗原不相符，并探讨其临床意义。

1 材料与方法

1.1一般资料 收集2017年4月至2019年4月北京协和医院门诊及住院患者中检测出ANCA荧光模型为阳性(cANCA、pANCA一项或者同时阳性)且用ELISA法检测靶抗原阳性(MPO、PR3一个或者同时阳性)的患者为研究对象，共2 386例。对其中荧光模型与靶抗原不符的患者，详细收集相关临床与实验室资料，包括年龄、性别、临床诊断以及影像学检查、肾功能检查、尿常规、血沉等。

1.2仪器与试剂 EUPOStar Ⅲ Plus荧光显微镜(德国EUROIMMUN公司)，酶联仪(Tecan公司)，洗板机(Thermo公司)。ANCA IgG检测试剂盒、抗MPO抗体检测试剂、抗PR3抗体检测试剂(德国EUROIMMUN公司)。

1.3标本采集 采集静脉血2 mL，2 000 r/min离心15 min得血清。

1.4抗体测定 ANCA检测采用IIF法，靶抗原检测用ELISA法。IIF法效价>1∶10为阳性，ELISA法靶抗原>20 RU/mL为阳性。2种方法均按试剂说明书及标准操作规程操作。所有ANCA荧光模型与靶抗原不符的结果均经过重复确认。

2 结果

2.1ANCA荧光模型以及靶抗原的分布情况 荧光模型为pANCA的共1 783例，cANCA共601例，cANCA、 pANCA同时存在仅2例。pANCA阳性中，合并MPO阳性的1 629例(占91.4%)，合并PR3阳性125例(占7.0%)，合并MPO、PR3阳性29例(占1.6%)；cANCA阳性中，合并PR3阳性562例(占93.5%)，合并MPO阳性34例(占5.6%)，合并MPO、PR3阳性5例(占0.8%)。

2.2特殊情况患者的临床特征 (1)pANCA合并PR3阳性的患者，即A组，年龄(44.20±17.25)岁，男性患者占52.8%，其中，诊断为溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)的最多占56.8%，其次是AAV，占15.2%。(2)pANCA合并MPO、PR3阳性的患者，即B组，年龄(58.20±14.05)岁，男性患者占31%，其中，诊断为AAV的最多，为48.3%，其次是系统性红斑狼疮13.8%。(3)cANCA合并MPO阳性的患者，即C组，年龄(56.06±20.39)岁，男性占47.1%，其中，诊断为AAV最多，为61.8%，其次是间质性肺炎以及甲状腺亢进，各占8.8%。见表1。

表1 特殊病例的临床特征分析

2.3pANCA合并PR3阳性患者中UC组与非UC组的一般资料以及实验结果分析 A组中诊断为UC与诊断为非UC的患者，性别以及PR3阳性结果的数值分布差异无统计学意义(P>0.05)，而年龄分布差异有统计学意义(χ2=13.42，P=0.001)。诊断为UC组的患者主要集中在21～50岁，占59.2%，而非UC组在21～50岁以及>50岁这2个年龄段均分布较多，分别占40.7%、55.6%。见表2。

表2 125例pANCA合并PR3阳性患者中UC组与非UC组的一般资料

2.4荧光模型与靶抗原不符且诊断为AAV患者的临床和实验室特征 3组荧光模型与靶抗原不符且诊断为AAV的患者中，选取病例资料完整的进一步分析肺部影像学检查、尿常规、肌酐、尿素、血沉检查结果，组间差异未见统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

有研究表明，各类型的ANCA和靶抗原对不同疾病的特异性不同，cANCA合并PR3阳性主要见于韦格纳氏肉芽肿性血管炎，而pANCA合并MPO阳性主要见于显微镜下多血管炎[4]。本研究对这2种经典情况以外的荧光模型与靶抗原不相符的特殊情况进行分析，探讨pANCA合并PR3阳性、pANCA合并MPO、PR3阳性和cANCA合并MPO阳性这3组特殊情况是否也有与之相关的疾病。

研究表明，pANCA除存在于AAV中，也会存在于系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等结缔组织病以及炎症性肠病中[5-6]，但这些疾病pANCA的具体靶抗原有待研究。炎症性肠病分为UC、克罗恩病，有大量研究表明，pANCA阳性对UC的诊断具有临床价值[7]，但其中的靶抗原却研究较少。本研究中，pANCA合并PR3阳性多见于UC(占56.8%)和AAV(占15.2%)，其次是结缔组织病，与以往研究较一致。此外，pANCA合并PR3阳性的患者，诊断为UC相较于诊断为非UC虽然在PR3的阳性结果数值以及性别上差异无统计学意义，但在年龄分布上存在显著差异。UC组主要分布在21～50岁，这也与UC的好发年龄相符。因此，临床上检测到ANCA的荧光模型为pANCA且靶抗原为PR3，患者年龄在21～50岁时，应注意是否与UC相关。研究表明，pANCA合并PR3阳性的UC患者比PR3阴性的UC患者病情更严重[1]，临床上应予以重视。结合本研究结果，推测PR3可能是UC的特异靶抗原。

本研究中，pANCA合并MPO、PR3阳性主要见于AAV(占48.3%)，而cANCA合并MPO阳性也主要见于AAV(61.8%)，且这2种情况患者的年龄分别为(58.20±14.05)岁和(56.06±20.39)岁，这也与血管炎高发于中老年人的情况相符。因此，临床上遇到pANCA合并MPO、PR3阳性和cANCA合并MPO阳性的患者，应优先考虑AAV。本实验中靶抗原不符且诊断为血管炎的患者中存在不同比例、不同程度的肺部影像学改变、肾功能异常、血沉增高等临床表现与实验室特征。肺部影像学改变包括肺间质性病变、肺多发索条斑片影及磨玻璃影、肺小结节、胸膜增厚、肺门纵膈小淋巴结、肺气肿、肺大泡等；肾功能异常为肌酐、尿素氮单独增高或者同时增高；尿常规会出现尿蛋白、镜下血尿；血沉也存在升高的表现。这些是血管炎累及肺部、肾脏的改变，这与荧光模型与靶抗原相符的血管炎在这些方面的病变基本一致[8-9]。至于与相符的血管炎是不是存在比例上、肺肾的累及程度以及疾病活动程度上的不同，还有待进一步研究。而本研究中荧光模型为cANCA、pANCA同时存在的例数太少，不宜进行分析。

综上所述, 荧光模型与靶抗原不相符的特殊情况在临床工作中并不少见，出现这些情况在排除实验本身因素的情况下，并通过重复检测后，应该客观报告结果。这些特殊情况在疾病、年龄、性别的分布有特点，pANCA合并PR3阳性多见于UC患者，而pANCA合并MPO、PR3阳性和cANCA合并MPO阳性多见于AAV患者，值得临床重视。