儿童不典型抗中性粒细胞胞浆抗体阳性情况分析*

戴锦程，张宇航，曹彤，张峰，高岭

(1.南京医科大学附属儿童医院检验科，南京 210008；2.皖南医学院医学检验系，安徽芜湖 241002)

抗中性粒细胞胞浆抗体(antineutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA)是一种以中性粒细胞和单核细胞胞浆成分为靶抗原的自身抗体。ANCA是血管炎诊断的重要血清学标志物，主要存在于ANCA相关性血管炎(ANCA-associated vasculitis，AAV)患者中。儿童AAV罕见，主要以显微镜下多血管炎(microscopic polyangiitis，MPA)以及肉芽肿型多血管炎(granulomatosis with polyangiitis，GPA)亚型为主，肾脏受累较成人更严重[1]。准确的ANCA检测对AAV诊断、治疗和预后判断具有重要意义[2]。通过间接免疫荧光法(indirect immunofluorescence，IIF)检测可以将ANCA分为核周型抗中性粒细胞胞浆抗体(perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibody，pANCA)、胞质型抗中性粒细胞胞浆抗体(cytoplasmic antineutrophil cytoplasmic antibody，cANCA)和不典型抗中性粒细胞胞浆抗体(atypical antineutrophil cytoplasmic antibody，aANCA)3种类型。据报道，aANCA还出现在炎性肠病[3]、其他自身免疫病(autoimmune disease, AID)及感染的患者中。但目前国内外缺少儿童aANCA阳性病例的报道。本研究就aANCA在儿科疾病中的阳性率及其在儿童AID中的相关临床意义进行回顾性分析。

1 材料与方法

1.1研究对象 回顾性统计分析南京儿童医院2019年1月—2020年12月住院和门诊共10 638例患者的ANCA检测结果和临床资料。各种疾病均有明确临床诊断，其中血管炎诊断符合Chapel Hill会议对于血管炎的分类标准[4]；过敏性紫癜诊断符合《诸福棠实用儿科学》诊断标准；混合结缔组织病、幼年特发性关节炎、SLE的诊断符合美国风湿病协会诊断标准。

1.2仪器与试剂 EUPOStarⅢPlus荧光显微镜、Sprinter XL全自动间接免疫荧光操作/酶联免疫一体机(德国欧蒙公司)，STAR酶免分析系统及FAME全自动酶免分析仪(瑞士澳斯邦公司)；ANCA IIF法检测试剂(德国欧蒙公司)，髓过氧化物酶(myelope roxidase, MPO)和蛋白水解酶3(proteaseproteinase3, PR3)ELISA检测试剂(德国AESKU公司)。

1.3方法

1.3.1ANCA检测 用IIF法检测ANCA，以HEp-2细胞、乙醇固定的中性粒细胞和甲醛固定的中性粒细胞为抗原基质，对血清样本进行1∶10稀释，按试剂说明书进行操作。同时分别设置阴、阳性对照用于判断实验的有效性，并进行cANCA、pANCA的阳性、弱阳性、阴性质控。ANCA的判读标准根据中国医师协会风湿免疫科医师分会自身抗体检测专业委员会的《抗中性粒细胞胞浆抗体检测的临床应用专家共识》[5]推荐，必报荧光模型：cANCA、pANCA，选报荧光模式：aANCA。不典型cANCA鉴别要点:在乙醇固定的中性粒细胞上呈现胞浆中均匀弥散分布的细颗粒状荧光，在核叶间无增强的荧光染色;甲醛固定的中性粒细胞呈现上述一致的荧光染色或阴性。不典型pANCA鉴别要点：乙醇固定的中性粒细胞呈现核周胞浆的平滑丝带状荧光，无带状荧光向细胞核内浸润，荧光阳性均匀分布于核周，无不规则的块状(需排除ANA核膜型干扰)；甲醛固定中性粒细胞呈阴性，或者在甲醛固定的中性粒细胞上呈现胞浆中淡染、均匀弥散分布的细颗粒状荧光，在核叶间无增强的荧光染色。

1.3.2ANCA靶抗原检测 采用ELISA法检测MPO和PR3，按试剂说明书进行操作，结果大于18 U/mL为阳性。

1.4统计学分析 用SPSS 24.0和EXCLE软件进行统计学分析。计数资料分析采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1儿童aANCA检出情况 在10 638例患儿中，ANCA阳性率为4.20%(447/10 638)，其中aANCA阳性率2.86%(304/10 638)，pANCA阳性患儿0.96%(102/10 638)，cANCA阳性患儿0.38%(41/10 638)。在304例aANCA患儿中，包括男性89例，女性215例。

2.2aANCA的靶抗原分布 304例aANCA阳性患儿靶抗原主要以非MPO/PR3为主[占97.04%(295/304)]，MPO阳性6例(占1.97%)，PR3阳性3例(占0.99%)。

2.3ANCA阳性患儿的疾病分布 447例ANCA阳性患儿中，AID患儿121例，aANCA阳性率为73.55%；非AID患儿326例，aANCA阳性最高为65.95%；确诊为AAV有14例，其中pANCA 7例，cANCA 2例，aANCA 5例，4例在pANCA治疗过程或后续随访中转变为aANCA，此时MPO由阳性转为阴性。见表1。

表1 447例ANCA阳性患者疾病分布[n(%)]

2.4aANCA阳性患儿在不同疾病中的分布 在304例aANCA抗体阳性患儿中，其中AID患儿为89例(29.28%)，以SLE(38例)、幼年特发性关节炎(19例)、IgA肾炎(6例)为主；非AID患儿为215例(70.72%)，以过敏性紫癜患儿(119例)aANCA阳性率最高，为39.14%；其次为肺炎、支气管炎18例，中枢神经系统疾病12例，肾炎、肾病综合征10例。见表2。

表2 aANCA阳性患儿在不同疾病中的分布

3 讨论

本研究回顾性分析了10 638例ANCA常规检测患儿，ANCA阳性447例，占4.20%，与国内相关报道结果一致[6]。aANCA阳性率2.86%高于pANCA、cANCA，这与儿童AAV罕见以及ANCA同时存在于其他疾病中有关。

本研究中AAV有14例，其中pANCA 7例，cANCA 2例， aANCA 5例，4例在pANCA治疗过程或后续随访中转变为aANCA，此时MPO由阳性转为阴性。这一研究提示在临床检验工作中既要规范合理应用ANCA检测，同时也要注重结合临床症状、病情活动以及治疗效果治疗。

304例aANCA阳性患儿靶抗原以非MPO/PR3为主，占97.04%。用IIF法测得ANCA阳性时，cANCA或pANCA所对应的靶抗原可能不止一种，比如cANCA对应的靶抗原可能是PR3或者通透性增强蛋白；pANCA对应的靶抗原可能是MPO、乳铁蛋白、弹性蛋白酶或组织蛋白酶等，而在一些非血管炎的疾病中尚可发现一些非MPO/PR3靶抗原的aANCA。另一方面，ANCA阴性也不能排除小血管炎，要考虑到检测方法的敏感性、疾病活动性、治疗以及病因等因素[7]。

aANCA抗体阳性患儿中，89例AID患儿中含SLE 38例、幼年特发性关节炎19例、IgA肾炎6例，多为ANCA继发血管炎。有研究表明，ANCA阳性与肾病有一定的关系[6]。肾脏是原发性小血管炎受累的主要部位，其主要表现为狼疮肾炎、慢性肾炎、慢性肾功能不全及急性肾小球肾炎等疾病。在215例非AID患儿中，过敏性紫癜患儿119例，aANCA阳性率最高。过敏性紫癜是一种儿童常见的血管炎性疾病,以皮肤对称性可触性紫癜为主要表现，肾损害是较为严重的并发症，aANCA阳性对并发症有提示作用。在呼吸道、中枢神经系统、肾脏、心脏、肝脏、皮肤等各系统疾病均有aANCA检出，这与ANCA主要累及小血管，可累及全身多个器官系统有关，其中肾脏和肺最易受累[8]。

随着ANCA检测技术的发展、荧光模型判断的规范、报告结果的应用，越来越多的靶抗原被发现，ANCA以及aANCA与临床相关疾病的发生、发展以及预后的关系被不断研究。在儿童ANCA检测中，应重视aANCA的规范化检测、靶抗原确认以及临床合理应用，为儿童AID的诊断、治疗以及预后判断提供更好的服务。