134例新型冠状病毒肺炎患者的细菌检测结果分析*

杨阳，张静，吴秋月，王长军，贾雷立，夏欣一，4，王文兵

(1.江苏大学医学院，江苏镇江212000；2.东部战区总医院全军检验医学研究所，南京210000；3.解放军疾病预防控制中心，北京100071；4.火神山医院检验科，武汉430000)

新型冠状病毒感染后继发细菌感染是一个重要的死亡危险因素。据统计国内外多家医院的合并感染情况的综述报道，62/806(8%)新型冠状病毒肺炎患者在住院期间发生细菌/真菌共感染[1]。同时有研究报道，136例新型冠状病毒肺炎患者中有44例患者(32.4%)诊断为继发细菌性肺炎[2]。本研究旨在比较细菌检出阳性组和阴性组的临床特征差异，统计新型冠状病毒肺炎患者中疑似细菌感染者的菌群组成情况，为临床抗菌药物的使用包括经验性治疗提供指导。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2020年2月11日至2020年4月9日入住武汉火神山医院134例新型冠状病毒肺炎患者，所有患者均按照国家卫生健康委员会发布的新型冠状病毒肺炎诊断和治疗指南(第3版—第7版)中的诊断标准收治，并经实时荧光定量PCR检测病毒核酸确认。其中，包括51例普通型患者，65例重型患者，18例危重型患者。

1.2主要试剂与仪器 3D全自动血培养仪、Vitek 2 Compact全自动微生物鉴定及药敏分析系统和配套试剂(生物梅里埃公司)，呼吸道病原菌核酸检测试剂盒(批号20180901)、Rtisochip-A恒温扩增微流控芯片核酸分析仪(博奥晶典公司)。

1.3标本采集 在抗菌药物使用前或停药1周后进行标本采集。(1)痰液标本：经清水漱口后自呼吸道深部用力咳出的第一口痰，对于无法自行咳痰的患者可采用诱导法或吸出法，留取量要求大于1 mL，置于带盖的无菌容器中2 h内送检，不能及时送检的标本置2～8 ℃保存不超过72 h。涂片镜检观察痰液标本质量，痰标本中鳞状上皮细胞<10个/低倍视野、白细胞>25个/低倍视野为合格标本。(2)全血标本：采集后注入厌氧/需氧血培养瓶内，立即送检。(3)咽拭子：用无菌棉拭子越过舌根擦拭咽后壁或腭弓两侧，取出后插入无菌试管，2 h内送检。(4)肺泡灌洗液：通过纤维支气管镜采集，留取3 mL以上的标本，2 h内送检。(5)肺组织标本：用外科手术方法取适量标本，2 h内送检。

1.4方法 采用2种微生物检测方法，包括传统的细菌培养法和恒温扩增芯片法，其中细菌培养法29例，基因芯片法104例，细菌培养法加基因芯片法1例。

1.4.1细菌培养 检测标本类型包括痰液、全血。痰标本接种于血琼脂平板、巧克力琼脂平板、麦康凯琼脂平板，置于5%CO2、35 ℃培养24 h，若无病菌生长，应继续培养24 h。厌氧/需氧血培养瓶置于3D全自动血培养仪进行培养，阳性报警瓶卸载后需进行涂片染色与转种。在培养后的细菌平板中挑取单菌落制备为0.5麦氏浓度单位的菌悬液，使用Vitek 2 Compact全自动微生物鉴定与药敏分析仪及配套试剂进行鉴定与药敏分析。

1.4.2恒温扩增芯片法 检测标本类型包括咽拭子、痰液、灌洗液及肺组织。采用恒温扩增技术对病原菌特异性靶基因进行扩增，1.5～2.5 h内完成对呼吸道常见13种病原菌(肺炎链球菌、耐甲氧西林葡萄球菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、结核分枝杆菌复合群、嗜肺军团菌)的检测。按试剂盒说明书进行操作及结果判读。

2 结果

2.1患者临床基本资料 134例确诊患者中，细菌检测阳性者20例，阴性者114例。细菌检测阳性组男9例，女11例；阴性组的男、女各57例。两组患者的年龄差异无统计学意义(P>0.05)。细菌检测阳性组的危重症患者比例和接受机械通气治疗的比例高于阴性组，且平均住院天数较长(P>0.05)。细菌检测阳性组患者入住ICU的比例高于阴性组患者(P<0.05)，且阳性组的死亡率达15.0%，也显著高于阴性组患者(P<0.05)。见表1。

表1 细菌检测阳性者与阴性者的临床基础资料

2.2菌群组成、标本类型 20例细菌检测阳性患者中，16例患者均检测到1种细菌，包括4例耐甲氧西林葡萄球菌、4例流感嗜血杆菌、3例肺炎克雷伯菌、2例鲍曼不动杆菌、2例嗜麦芽窄食单胞菌及1例金黄色葡萄球菌。4例患者检测到2种细菌，包括2例肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌、1例肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌、1例耐甲氧西林葡萄球菌和大肠埃希菌。以上20例检出者的标本类型与检测方法见表2。

表2 菌群组成、标本类型及检测方法

3 讨论

目前研究表明，新型冠状病毒肺炎合并细菌感染的发生率各有差异，统计结果不同主要由于各研究纳入的普通型、重型、危重型患者比例有所差别。危重症患者继发细菌感染比例可达到普通型患者继发细菌感染比例的3倍之多[3]，且发生继发性细菌感染患者的死亡率远高于非危重症患者[4]。本研究结果表明，约15%的患者存在疑似细菌感染，疑似细菌感染者的ICU入住率和病死率显著高于非细菌感染者。总之，新型冠状病毒肺炎合并疑似细菌感染的发生率多数集中在10%～20%，低于以往的中东呼吸综合征冠状病毒、非典型肺炎病毒等合并细菌感染的发生率[5-6]。

在菌群分布方面，新型冠状病毒肺炎合并疑似细菌感染位列前三位的菌种依次是肺炎克雷伯菌、耐甲氧西林葡萄球菌及流感嗜血杆菌，与非典型肺炎病毒相比，耐甲氧西林葡萄球菌的感染率有所上升[7]。尽管临床抗菌药物治疗在新型冠状病毒肺炎患者中较为广泛，但危重患者中疑似细菌感染的发生率及死亡率仍高居不下。一方面，非抗菌药物相关危险因素，包括患者基础疾病情况、糖皮质激素治疗、有创机械通气、留置血管导管、入住重症医学科等，均为引起继发性细菌感染的危险因素。因此，对有上述危险因素的患者应格外注意动态监测和接触保护，对疑似细菌感染者应结合临床症状与实验室指标(包括降钙素原水平)进行综合分析[8]。另一方面，抗菌药物相关危险因素，包括使用碳青霉烯类、头孢菌素类、喹诺酮类、糖肽类抗菌药物，联合使用β-内酰胺类抗菌药物与β-内酰胺酶抑制剂，住院之前的抗菌药物暴露，使用抗菌药物的种类及时间等。第六版诊疗方案明确提出避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。除此之外，还应考虑抗菌药物副作用与患者基础疾病之间的关系，例如大环内酯类、四环素类和喹诺酮类中的一些药物可以延长心脏QT间期，对患有心脏疾病的患者可能会增加其死亡风险，因此，抗菌药物的治疗效果与潜在风险必须仔细权衡。

本研究纳入的样本总量有限，标本多数为咽拭子，这可能低估或高估了新型冠状病毒肺炎患者中疑似细菌感染的发生率，后续仍需多中心大样本研究予以验证。细菌培养法和基因芯片法的检出结果只能说明样本中存在相应细菌，该菌是否为真正致病菌首先需要结合患者的临床指标和临床表现进行综合判断，如白细胞计数、中性粒细胞计数、C反应蛋白及发热类型等，而病毒感染与细菌感染在这几项指标上均有不同甚至相反的表现，大大增加了确诊细菌感染的难度。其次，要结合标本类型及菌种类型进行判断，如咽拭子和痰液标本中常见的正常定植菌有甲型链球菌、卡他球菌、表皮葡萄球菌、乳杆菌等，若检出肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌等条件性致病菌且患者有细菌感染的症状，则可进行经验性抗菌药物治疗；而无菌部位如血液、灌洗液、肺组织中若检出细菌则可考虑为致病菌。继续监测细菌检出率及菌群分布变化将为临床抗菌药物的使用提供理论依据，对于提升危重症患者的临床救治率及进一步降低死亡率具有重要意义。