模拟训练法对肠造口术后早期照护者造口护理能力的影响

陈晓丽 周茹珍 吴秀琴 孙琪 邱群

随着我国结直肠癌的发病率逐年升高，肠造口患者现已超过一百万，并呈逐年上升趋势［1］。肠造口术是治疗直肠癌的常见手术方式，对于造口患者而言，实现造口的居家护理是回归社会的关键。然而造口护理是一个相对复杂的操作，术后不适、留置导管等多种因素导致患者在术后早期无法完成造口自我护理［2］，因此照护者在肠造口早期护理中扮演着重要的角色。由于快速康复外科的发展，结直肠手术平均住院日缩短，造口患者在院期间更换造口袋的次数有限，如何在术后较短的时间内让照护者掌握造口护理技能，是医护人员共同探讨的内容［3］。前期实践发现，模拟训练法借助造口仿真模型，通过造口治疗师精心设计安排，让照护者在模型上反复练习，能在短时间内提高照护者的护理水平［4-5］。因此我们开展此项研究，评估模拟训练法对肠造口术后早期照护者造口护理能力的影响。

资料与方法

一、一般资料

选取海军军医大学第一附属医院肛肠外科2019年4月～2019年9月接受直肠癌造口术后住院患者的照护者作为研究对象。按手术后时间顺序编号，2019年4～6月入选符合标准照护者为对照组47例；2019年7～9月符合标准的照护者为试验组49例。

二、纳入与排除标准

1.纳入标准：（1）与患者同住的照护者，且其照护的患者无自我护理能力；（2）双手活动能力正常、视力正常、无精神疾病、神志清楚；（3）年龄≥18岁且≤75岁，小学以上文化水平，具有语言沟通和理解能力；（4）出院后能电话联系。

2.排除标准：（1）有认知功能障碍；（2）视听觉障碍；（3）未完成中途退出；（4）造口开口低于皮肤1 cm。

三、研究方法

（一） 对照组方法

采用常规宣教模式对照护者和患者进行造口护理能力的培训。（1）手术前一天：医护共同谈话告知造口的必要性，固定术后陪护的家属，以利于培训的顺利进行。造口志愿者探访患者，帮助其正确认识造口，接受造口。（2）术后第一天：照护者观摩责任护士床边更换造口袋，鼓励患者用手触摸造口。（3）术后第二天：要求照护者参加一次造口健康教育活动，护士结合文字图片资料讲解造口袋的更换流程、日常生活护理，以及并发症的观察。（4）出院前一天，责任护士考核照护者为患者更换造口袋护理能力。

（二） 试验组方法

试验组在对照组的基础上增加造口模型进行模拟训练。

1.同质化管理：资深造口治疗师对护士的操作流程进行规范化培训并考核上岗。

2.物品准备：每人一套造口模型，造口模型采用塑胶材质制作以下腹部为模型基础，表面绘有大肠解剖示意图，在左下腹部乙状结肠上安装圆形直径4 cm牛肉红造口；右下腹部回肠上安装圆形直径3 cm带有支撑棒的牛肉红襻式造口。照护者每人发放一把弯头剪刀、一套两件式造口袋和底盘；共用造口粉、防漏膏、湿棉球和纸巾。

3.环境准备：采用圆桌会议形式，护士站立于圆桌顶端，照护者位于圆桌两侧，以便所有照护者都能清楚护士的操作［6］。参加人数少于10人为宜，若人数过多，可分次进行。

4.模拟训练方法：（1）护士在模型上演示造口袋更换流程：遵循ARC原则（A佩戴、R揭除、C检查）。A正确佩戴造口袋，确保造口底盘紧密粘贴，防止排泄物渗漏引起皮肤浸渍；R轻柔揭除底盘，减少牵拉；C检查底盘背面黏胶是否被腐蚀，检查造口周围皮肤是否发红或破损。（2）护士指导照护者在模型上操作：对操作中难点，例如裁剪底盘、粘贴造口底盘、扣合造口袋等进行反复指导，以期照护者在反复练习中掌握操作技巧。对一些老年和理解能力差，未掌握操作要领的照护者，在宣教结束后需再次耐心指导。（3）模型上操作结束后：照护者携带模型和操作示意图在病房内练习3次。（4）模型练习后考核：责任护士负责模型上考核，考核要求参照护士更换造口扣分标准，80分及以上为合格，80分以下需至少练习2次。

四、评价指标

1.造口护理能力自我测评：在获得患者和照护者知情同意后，采用造口护理自我护理量表-早期版（SSCS-early stage version）对照护者进行测评，该量表有10个条目，采用Likert 5级评分法，从1～5分分别代表非常不熟练、不熟练、一般、熟练和非常熟练，量表的总分范围为10～50分。既往研究表明，该量表内部一致性系数Cronbach'α为0.9548，分半信度系数为0.9424［7］。

2.出院第4周电话回访照护者造口护理能力，造口门诊护理次数，造口底盘的渗漏情况。

五、统计学方法

本研究采用SPSS 25.0软件进行相关统计。计数资料采用例数及百分比表示，非正态分布的计量资料以中位数（最小值-最大值）表示，采用卡方分析或非参数检验进行差异性检验。正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

一、一般资料

本研究中两组照护者在与患者关系、性别、文化程度、年龄方面差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05），两组患者在造口类型方面差异无统计学意义。（表1）。

表1 研究对象一般资料

二、自我测评造口护理能力比较

本研究中，对照组的护理能力总分为（37.02±2.82）分，试验组的护理能力总分为（39.12±2.49）分，两组得分差异有统计学意义（t=-3.877，P＜0.001）。其中，对照组和试验组中问题1～2总得分均为8（6～10）分，两组得分差异无统计学意义（χ2=0.737，P=0.461）。对照组问题3～7总得分为（16.62±2.13）分，试验组问题3～7总得分为（18.55±2.02）分，两组得分差异有统计学意义（t=-4.562，P＜0.001）。（表2）。

表2 造口护理自我护理量表-早期版（SSCS-early stage version）试验组与对照组护理能力得分比较（分）

三、出院后回访情况比较

出院1个月内对两组照护者电话或微信回访，询问照护者造口护理时间、造口门诊就诊的次数、造口底盘的渗漏情况及造口周围皮肤并发症。其中对照组有1人未接听电话，随访结果发现，对照组更换造口袋时间为（24.00±5.21）分钟，试验组更换造口袋时间为（20.73±4.04）分钟，两组之间差异有统计学意义（t=3.442，P=0.001）。对照组中11例（23.9%）患者发生造口周围并发症；试验组中4例（8.2%）患者发生造口周围并发症，两组患者并发症发生率差异有统计学意义（χ2=4.426，P=0.035）。对照组中有16例（34.8%）患者返回门诊进行护理；试验组中有6例（12.2%）患者返回门诊进行护理，两组患者返回门诊护理率差异有统计学意义（χ2=6.773，P=0.009）。（表3）。

表3 试验组与对照组出院后回访情况比较

讨 论

一、模拟训练法对照护者更换造口袋操作能力的影响

针对患者和照护者开展肠造口护理能力的培养也是一项重要的临床课题。既往研究表明，通过在仿真模型上反复进行操作训练能够增强医护人员的临床实践能力，例如模型训练法大大提高了医护人员心肺复苏、PICC置管、战创伤的急救成功率［8-10］。传统肠造口护理的宣教主要依赖护士示教、操作视频、操作示意图等，侧重于视、听的过程，缺乏动手操作的机会，照护者很难理解顺序结构和掌握操作中的细节［4］。因此，患者出院后无法很好地进行居家护理。基于模型训练法在临床实践教学中的应用，我们引入标准化的肠造口模型，采用模型训练法对照护者进行护理训练，并开展模型训练法和传统方法的教学效果比较研究。

研究结果表明，在更换造口袋前准备能力上，模型训练法和传统法对照护者的影响差异无统计学意义（P=0.461），但在动手操作能力上，模型训练法较传统法，能够显著提高照护者的护理能力（P＜0.001）。该结果证明模拟训练法在提高照护者动手能力上优于传统的视听健康教育。相比于传统的肠造口护理能力的宣教，模型训练法一方面因其仿真性，能够在教学中使照护者熟悉造口形态，减少造口对照护者的视觉刺激，从而使照护者能以更加轻松自信的心态开展造口护理；另一方面，在开展模型训练法时，护士和照护者之间能够开展良性互动、实时反馈，在轻松的氛围提高照护者的能力。此外，相较于传统方法，模拟训练法能够使照护者在模型上反复练习，在一次次的实践中提高造口护理能力。

二、模拟训练法降低造口周围并发症的发生率

本次研究中对照组中，11（23.9%）例患者发生造口周围并发症，其中8例为粪水性皮炎，3例造口黏膜分离，试验组中，4（8.2%）例患者发生造口周围并发症，其中3例为粪水性皮炎，1例造口黏膜分离，两组患者并发症发生率差异有统计学意义（P=0.035）。肠造口周围并发症严重影响患者术后生活质量，其中粪水性皮炎是早期最常见的造口周围并发症［11］。引起粪水性皮炎早期最主要的原因是裁剪底盘过大，皮肤有皱褶造口底盘无法与皮肤紧密贴合，造成底盘下大便浸渍造口周围皮肤［12］。在出院之前，责任护士对两组照护者进行图文资料讲解，识别粪水皮炎临床表现。在对两照护者出院后随访中发现，试验组并发症明显低于对照组，造成这一差异的主要原因是模型训练法能够提高照护者裁剪底盘的精准性。在开展模型训练时，照护者需要在模型上观察造口形状、测量造口直径，再将测量好造口的直径和形状用记号笔画在造口底盘上，根据底盘上的标记裁剪出大1 mm～2 mm的孔径［13］。在修剪过程中，照护者还要掌握使用弯头剪刀的技巧，根据造口的形状裁剪合适的底盘。因此接受模型训练法的照护者能够很好地掌握裁剪底盘和粘贴造口底盘的技巧，从而大大降低粪水性皮炎的发生率。

三、模拟训练法降低造口患者的门诊护理率

由于各种原因，在现实中许多患者无法实现居家护理，往往需要返回医院，寻求门诊护理。在本研究对照组的46例患者中，共有16例（34.8%）返回医院寻求门诊护理，除去发生并发症的11例患者需要门诊处理造口周围并发症，仍有5例（10.9%）患者返回门诊，而其返回门诊就诊的原因主要是照护者对自身护理能力的不自信，对肠造口具有恐惧心理等。由于这类原因造成的较高的肠造口门诊护理率，一方面会加重门诊负担，占用了真正需要门诊护理患者的就诊资源，另一方面也加重了患者自身的经济负担，影响患者和照护者的生活。此外，反复多次前往门诊进行造口护理，也会强化患者角色，不利于其重返社会。在本研究的模型训练组的49例患者中，共有6（12.2%）例患者返回医院门诊就诊，其中仅有2（4.1%）例患者是因照护者对自身护理能力不自信而返回门诊，说明通过模型训练，照护者能够在客观提高护理水平的同时，增强自信和患者的信任，从而大大减少了重返门诊就诊的发生，有利于医疗资源的合理利用，有利于患者降低医疗负担，重返社会。

四、模拟训练法不足之处

模型具有统一标准性，对于肥胖、皮肤有皱褶、造口离切口近患者有一定的局限性。在模型上强化练习后，责任护士出院前一天考核照护者为患者更换造口袋时，针对特殊患者，如老年皮肤松弛、肥胖腹部膨隆、切口离造口近等特殊患者给予相应指导措施。在模型上练习会耗费一定的人力和1～2个造口底盘，但对于患者出院后能实行居家护理继而达到真正意义上造口自理具有重要的意义。

五、总结

在模型上模拟训练消除了照护者对造口的恐惧并增强其信心，有效提高照护者更换造口袋的能力，规避底盘修剪不当引起造口周围皮肤的并发症。在术后短时间内有效掌握造口袋更换技能，从而实现造口人士居家护理。