无张力疝修补术与巴西尼修补术治疗嵌顿性斜疝的对比研究

胡月明 李建芳 来丹丹 王立超

腹股沟嵌顿疝是外科常见的急腹症，手术治疗是复位失败后唯一的选择。目前无张力疝修补术广泛普及[1]，有学者将补片应用于无肠坏死的疝修补术，并认为使用补片行无张力修补术较传统疝修补术优势明显[2]。本次研究认为嵌顿疝行无张力修补不是绝对禁忌，但应根据患者情况采用个体化手术方式。本次研究通过对嵌顿性斜疝患者行无张力修补术及传统巴西尼疝修补术进行回顾性对照研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016 年1 月至2020 年12 月期间杭州市萧山区第一人民医院收住56 例斜疝嵌顿急诊手术患者，其中男性54 例、女性2 例；年龄25～93 岁，平均年龄（61.62±7.01）岁；根据手术方式分为无张力组与巴西尼组，无张力组26 例，巴西尼组30 例（无补片）。

1.2 手术方法 无张力组根据患者情况采用具体的补片，按照相关手术方式操作指南执行。巴西尼组采用经典的巴西尼法加强腹股沟管后壁，游离疝囊，疝囊高位结扎加缝扎，内环口缝合，用不可吸收线将联合肌腱和腹股沟韧带间断缝合。

1.3 观察指标 比较两组患者手术前后基本情况、手术时间、住院总费用、切口感染、复发、慢性疼痛及远期病死率等方面差异。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（）表示。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。设P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术前基本情况比较见表1

表1 两组患者术前基本情况比较

由表1 可见，巴西尼组年龄高于无张力组，差异有统计学意义（t=2.42，P＜0.05），两组在体重指数、既往疝病史、嵌顿时间、术前白细胞计数方面比较，差异均无统计学意义（t分别=0.82、1.21、0.36、1.14，P均＞0.05）。巴西尼组合并肠梗阻的比例高于无张力组，合并更多的心、肺、脑等基础疾病，ASA分级Ⅲ级、Ⅳ级比例更高，在夜间手术的比例更高，差异均有统计学意义（χ2分别=4.19、4.35、5.42、5.97，P均＜0.05）。

2.2 两组患者术中指标比较见表2

表2 两组患者术中指标比较

由表2 可见，巴西尼组疝囊较大，但手术时间更短，围手术期抗生素使用率更低，腹水送培养更多，差异均有统计学意义（t分别=2.71、3.36，χ2分别=4.59、5.21，P均＜0.05）。两组在疝位置、疝内容物、切除大网膜还是小肠方面比较，差异均无统计学意义（χ2分别=1.34、1.65、0.68、0.87，P均＞0.05）

2.3 两组患者术后指标比较见表3

表3 两组患者术后指标比较

由表3 可见，两组患者术后平均住院时间比较，差异无统计学意义（t=0.28，P＞0.05），巴西尼组中有3 例患者术后入住ICU，共4 天，无张力组无患者入住ICU，差异有统计学意义（χ2=3.51，P＜0.05）。巴西尼组平均住院总费用明显低于无张力组（t=4.94，P＜0.05）。两组术后都无切口感染，各有1 例复发。巴西尼组术后无慢性疼痛，无张力组术后有1 例慢性疼痛。两组术后1 个月内都无病死病例。在术后4～36个月内，巴西尼组有8例患者因为基础疾病死亡，无张力组无病死病例，差异有统计学意义（χ2=4.84，P＜0.05）。术后总随访时间3～60 月，巴西尼组失访1例，无张力组失访2例。

3 讨论

传统观点认为，嵌顿疝使用补片具有较高的感染风险，如术中发现肠管坏死行肠切除吻合更是补片修补的禁忌，而单纯缝合修补具有较高的复发率。文献报道急诊嵌顿疝行巴西尼手术的复发率为5%～21%[3～5]。

2018 版腹股沟疝国际指南指出，急诊嵌顿疝临床研究证据有限，目前没有足够证据支持哪种手术方式最佳，手术方式应该由主刀医生根据自己擅长的手术方式和患者情况综合决定[1]。本次研究针对斜疝嵌顿急诊手术患者进行研究。巴西尼组平均年龄比无张力组大十余岁，合并更多的肠梗阻，基础疾病更多，麻醉分级Ⅲ、Ⅳ级比例更高，疝囊体积更大，这类患者更多的是在夜间手术，夜间手术医生容易疲劳，增加手术风险，因此在更短的时间结束手术对于患者、医生等都是有益的，而巴西尼手术方式操作简单，手术时间短。对于高龄老人的夜间手术，巴西尼手术方式不失为首选手术方式。如果操作规范，巴西尼手术可达到无张力修补术的效果。

关于嵌顿疝围手术期是否使用抗生素一直存在争议，2018 版腹股沟疝国际指南建议嵌顿疝围手术期使用抗生素[1]。本次研究中，巴西尼组9 例（30.00%）患者围手术期使用抗生素预防，无张力组14 例（53.85%）患者使用抗生素预防。两组共有12 例患者术中腹水较多送培养，其中6 例患者培养阴性，6 例患者培养阳性，阳性患者中4 例为葡萄球菌，2 例为大肠埃希菌。巴西尼组合并更多的肠梗阻，但未使用补片，感染风险相对较低，即使感染处理也相对简单，因此较少使用抗生素。而无张力组一旦补片感染，需二次手术取补片，特别是腹膜前手术，取补片难度大，风险大，甚至有生命危险，因此无张力组使用抗生素预防感染比例高。如果嵌顿内容物是大网膜，感染概率较低，可以不使用抗生素，如果是小肠和结肠，腹水较浑浊，感染风险大，建议使用广谱抗生素预防感染。因此，嵌顿疝抗生素的使用是采取个体化原则。

随着材料学进展，无张力修补术早已成为主流术式，经典的巴西尼手术越来越少，很多年轻医生对这一传统手术方式不是很熟悉。但对于基层医院，特别是高龄老人患者，这一经典手术方式能解决大部分嵌顿疝患者的梗阻问题。本次研究显示，两组患者住院时间没有明显差别，巴西尼组患者基础疾病较多，因此，ICU 住院率更高，但巴西尼组平均住院费用更低，术后未出现慢性疼痛。在术后随访期内，两组术后1 个月内都无病死病例，但巴西尼组在术后4～36 个月时间内，有8 例患者因基础疾病病逝，这些患者均未斜疝复发。因此，对于基础疾病多高龄老人患者采用巴西尼手术，手术时间更短，费用更低，切口感染风险更低，而复发率和慢性疼痛发生率均无差异。而年龄不是很大，污染情况不重的患者可以选择无张力修补术。主刀医师可根据自己擅长的手术方式和患者情况为患者选择个体化的治疗方式。

本次研究是回顾性研究，研究样本数量有限，同时随访时间不是很长，将进一步开展高质量的随机对照临床试验，为临床提供更高级别的循证医学证据。