血流感染患者NLR、PLR、CRP水平与降钙素原的相关性分析

戴竹泉 潘慧斌 温晓红 章杰 朱华艳 嵇朝晖

血清降钙素原（procalcitonin，PCT）的升高与细菌感染密切相关，在全身系统性严重感染中PCT早期即可升高[1]。PCT 在感染性疾病的初步诊断、判断预后及疗效观察方面均有很高的参考价值[2]。然而，肿瘤、自身免疫性疾病、横纹肌溶解、各种药物的影响亦可能导致PCT 升高。临床上亟需特异度更高、更为便捷的生物标志物加以佐证，近些年，中性粒细胞与淋巴细胞的比值（neutrolphil to lymphocyte ratio，NLR）、血小板与淋巴细胞的比值（platelet to lymphocyte ratio，PLR）在许多疾病的病情严重程度及预后评估均有一定预测价值。因此，本次研究拟血流感染患者NLR、PLR、PCT、C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）在病程不同阶段参数关系进行回顾性相关性研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019 年1 月至2020 年12 月湖州市第一人民医院收治的符合纳入排除标准的血流感染患者31 例，其中男性14 例、女性17 例；年龄43～82 岁，中位年龄66 岁；病例分布：ICU 2 例、EICU11 例、感染科14 例、呼吸内科2 例、泌尿外科2 例。细菌血培养共收集病原菌31 株，其中革兰氏阳性菌10 株（均为金黄色葡萄球菌）、革兰氏阴性菌21 株（其中大肠杆菌14 例，肺炎克雷伯杆菌5 例，铜绿假单胞菌2 例）；纳入标准包括：①患者符合血流感染诊断标准[3]；②通过医院伦理委员会审批，患者及患者家属愿意参加本次研究，并签署知情同意书；排除标准包括：①患者年龄＜18 周岁；②合并严重外伤、恶性肿瘤、血液系统疾病、自身免疫性疾病、严重肾功能不全、真菌感染、放化疗等可能影响血常规、PCT 参数的疾病；③疾病诊疗过程中病历资料不全或者未对相关生物标志物进行采集；④血培养未检出致病菌；⑤住院过程中继发院内获得性二次感染或者合并感染；⑥使用抗淋巴细胞球蛋白、抗CD3 或鸟氨酸-酮酸转氨酶抗体等影响PCT 分泌的药物；⑦患者或患者家属拒绝参加。

1.2 方法 分别于患者入院时（急诊首次抗生素应用前）、住院病程第3 天、住院病程第6 天采集患者肘正中静脉采集空腹静脉血，检测CRP、PCT、中性粒细胞计数、血小板计数、淋巴细胞计数，并计算NLR 及PLR。同时，采用VETIK-32 自动微生物分析仪（法国生物梅里埃公司）测定患者病原菌数量及种属，所有操作严格按使用说明书进行。

比较入组患者入院时、疾病高峰期时的NLR、PLR、PCT 与CRP 的相关性，并比较不同病原菌类型入院时感染生物标志物之间的差异性。疾病高峰期判定：以PCT 为基准，将患者三次血化验所得的PCT 最高值相对应的疾病时期作为疾病高峰期，同时将该指标作为感染生物标志物峰值。

1.3 统计学方法 采用SPSS 16.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（）表示。计量资料比较采用t检验；非正态分布的计量资料以中位数（四分位数）表示，采用秩和检验；NLR、PLR、CRP 与PCT 之间的线性相关性采用Pearson相关分析。设P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同病程时间的NLR、PLR、CRP、PCT 水平比较见表1

表1 不同病程时间的NLR、PLR、CRP、PCT水平比较

由表1 可见，Pearson相关分析显示，入院时，NLR 与PCT 间呈正相关性（r=0.72，P＜0.05），PLR、CRP 与PCT 未见明显相关性（r分别=0.17、0.12，P均＞0.05）。疾病高峰期时，NLR 与PLR 呈正相关性（r=0.68，P＜0.05），PLR、CRP 与PCT 未见明显相关性（r分别=0.17、0.08，P＞0.05）。

2.2 不同病原菌类型入院时NLR、PLR、CRP、PCT水平比较见表2

表2 不同病原菌类型入院时NLR、PLR、CRP、PCT水平比较

由表2 可见，革兰染色阳性菌组患者PCT、NLR明显低于革兰染色阴性菌组患者，差异均有统计学意义（W分别=47.23、49.23，P均＜0.05），革兰染色阳性菌组与革兰染色阴性菌组患者间的CRP、PLR 比较，差异均无统计学意义（t=-0.71，W=76.84，P均＞0.05）。

3 讨论

血流感染是由于各种病原菌进入血液循环并不断繁殖、释放各类代谢产物及毒素从而造成机体全身性炎症反应的一种严重的感染性疾病[4]。有关研究指出，血流感染发病率逐渐升高，1986 年仅为1.6%，2006 年上升值3.1%。世界卫生组织最新统计显示其死亡率已达到25.5%左右[4]，这与近年来深静脉置管、肠外感染等侵入性操作的增加及大量抗生素滥用相关。血液培养是公认的诊断血流感染的金标准，但其存在明显的的缺点，包括检测结果周期长、可能受杂菌污染等。因此，快速而准确度高的实验室指标显得尤为重要。

PCT 作为国内外公认的早期血流感染的诊断指标[2]。研究证明血PCT 水平与血流感染的严重程度呈正比，其水平越高表明患者病情越严重[6]。同时，PCT的灵敏度及特异度在众多检测指标中均是最佳。然而，影响PCT的非感染性因素也很多，包括外科手术和创伤、器官移植、肾功能不全、胰腺炎、恶性肿瘤、血液系统疾病、自身免疫性疾病及药物因素[6]。

本次研究将PCT 作为评价血流感染严重程度的评价参考标志物，对比PCT、NLR、PLR、CRP 四项指标的变化趋势及不同革兰染色病原体感染（革兰氏阳性菌与革兰氏阴性菌）的差异性。本次研究结果显示，在初次入院时（即首次检测PCT），同期检测的NLR、PLR、CRP 中，只有NLR 与PCT 存在正相关（P＜0.05），PLR、CRP 与PCT 均无相关性。国外有研究报道指出，在院外血流感染患者中发现，相比较于白细胞计数、PLR等指标，NLR诊断血流感染的优势明显，但研究中发现CRP 也具有明显优势[7,8]。同时，国内研究也发现，在选择院内血流感染患者，血液培养阳性组中中性粒细胞、淋巴细胞、NLR 均明显高于阴性组，同时当NLR 临界值＞10.0 时，其诊断价值更高[9]。本次研究还显示，血流感染患者在疾病高峰期时（即PCT 峰值），NLR 与PLR 呈正相关性（P＜0.05），与国内外相近研究结果相互印证。

血流感染患者在发病过程中的表现及预后情况与患者的免疫状态密不可分。NLR 与机体免疫功能息息相关，当机体免疫力严重下降时，淋巴细胞绝对值及其在白细胞总数中所占比例有所下降，尤其当患者白细胞总数无明显增高时，NLR 更具有诊断意义[10]。这可能是NLR 在本次研究中与PCT相关性较高的免疫学机制。在一项发热待查患者的研究中发现，NLR 在诊断细菌感染时的灵敏度、特异度及曲线下面积均高于白细胞计数、中性粒细胞、淋巴细胞等传统指标[11]，这也印证了NLR 在判断血流感染病情的优越性。这可能与当机体处于细菌侵入状态，中性粒细胞表面受体表达受限，导致向外周释放大量功能不佳及未成熟的细胞，同时大量活化的淋巴细胞迁移至感染组织，淋巴细胞从而减少相关[12，13]。

本次研究将两组病原体首次感染生物标志物对比分析发现，革兰染色阳性菌组患者PCT、NLR明显低于革兰染色阴性菌组患者，差异均有统计学意义（P均＜0.05），而CRP、PLR 在革兰染色阳性菌组与革兰染色阴性菌组患者间比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。Jeong等[14]研究发现菌血症患者PCT 浓度明显高于非菌血症患者（中位数：3.2 ng/ml比0.4 ng/ml，P＜0.05），革兰氏阳性菌血症、革兰氏阴性菌血症和真菌血症中PCT 浓度分别为2.0 ng/ml、5.0 ng/ml 和2.1 ng/ml，其中革兰氏阴性组的浓度明显更高（P＜0.05），这与本次研究结果相互印证，提示PCT、NLR 在革兰氏阴性菌感染患者中更有提示意义。

综上所述，NLR 可作为辅助PCT 来判断血流感染的良好炎症指标，且检测方便且成本低，有助于临床医生更全面且方便做出诊断。本次研究为单中心的回顾性研究，存在以下不足之处：纳入的研究对象数量少，尤其是革兰氏阳性菌感染患者数量；PCT 等指标数据采集点少，且采集峰值与疾病实际峰值可能存在偏倚，仍需大规模的临床前瞻性高质量研究加以佐证。