角膜屈光手术对近视患者双眼视功能的影响

王迪雅 张岩， 张伊燕 王兵

作者单位：1中南大学爱尔眼科学院，长沙 410015；2长春爱尔眼科医院 130000

近年来，由于电子产品的普及、长时间近距离工作以及缺少户外运动等原因，近视患者不断增多。据预测，到2050 年将有47.78 亿近视人群（约占世界总人口49.8%）[1]。随着课业压力的增加，青少年近视率也相应增加。据调查，我国东部城市高中生近视率达90%，其中高三学生中高度近视占比达26.1%[2]。近视给人们生活、学习和工作带来诸多不便。目前近视的矫正方法主要有两大类：戴镜矫正和屈光手术矫正。戴镜矫正包括框架镜和角膜接触镜矫正。配戴眼镜带来的生活负担和经济负担都使得人们脱镜的需求越来越强烈，屈光手术成为近视患者摘镜的一个主要选择。

屈光手术主要包括角膜屈光手术、眼内屈光手术和巩膜屈光手术。其中角膜屈光手术应用更为广泛，据统计2018年我国约有100万人实施了激光角膜屈光手术[3]。国内外也有大量研究证实其安全性、有效性和术后良好的视觉质量[4-6]。但仍有部分患者术后自觉眼干、眼胀、眼痒，流泪甚至恶心、呕吐等视疲劳症状。有研究证明视疲劳症状与视功能异常相关，且近视患者中视功能异常的比例较高[7，8]。屈光参差患者更易出现双眼视功能问题，有研究结果表明，双眼间球镜屈光度差值仅仅1.00 D就会对立体视产生显著影响[9]。本研究旨在探究角膜屈光手术对双眼视功能的影响及其临床意义。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2018 年1 月至2020 年4 月于长春爱尔眼科医院屈光手术中心行飞秒激光辅助准分子激光原位角膜磨镶术（Femtosecond laser-assisted laser in situ keratomileusis，FS-LASIK）的患者。纳入标准：①年龄≥18 岁，本人有摘镜意愿。②屈光状态稳定，2年内屈光度变化≤0.50 D。③等效球镜度（SE）≥-10.00 D。④术后能按时来院复查且有完整随访记录。排除标准：①确诊或疑似圆锥角膜者。②有未控制的眼部活动性炎症。③有未控制的全身结缔组织疾病。④有抑郁倾向，对手术效果有不合理期望者。根据SE差值将入组患者分为屈光参差组和非屈光参差组[10]。本研究遵循赫尔辛基宣言，所有入组患者均已签署知情同意书。

1.2 检查方法

1.2.1 常规眼科检查 所有入组患者术前、术后常规行双眼裸眼视力（UCVA）、最佳矫正视力（BCVA）、主导眼、双眼眼压（IOP）、Pentacam角膜地形图、角膜厚度、裂隙灯显微镜以及眼底等相关检查。

1.2.2 视功能检查 眼部常规检查后，均在最正之最佳视力（Maximum plus to maximum visual acuity，MPMVA）基础上，采用综合验光仪（AOS-1500，日本NIDEK公司）进行双眼视功能检查。检查项目包括调节功能和聚散功能。调节功能包括调节幅度（Amplitude of accommodation，AMP），正、负相对调节（Positive relative accommodation，PRA；negative relative accommodation，NRA），单、双眼调节灵敏度（Monocular accommodative facility，MAF；binocular accommodative facility，BAF），调节反应（Binocular cross-cylinder，BCC）；聚散功能包括远、近水平隐斜视（Distance level phoria，DLP；near level phoria，NLP），调节性集合/调节量比值（Accommodation convergence/accommodation ratio，AC/A）和正、负融像性聚散范围（Positive fusion vergence，PFV；negative fusion vergence，NFV）。其中NFV和PFV包含远/近、正/负融像模糊点、破裂点和恢复点。

1.3 统计学方法

回顾性研究。采用SPSS 25.0软件进行统计分析。定量资料均符合正态分布，采用均数±标准差表示。组内比较采用重复测量方差分析，组间比较采用双因素重复测量方差分析和独立样本t检验。采用Spearman进行相关分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

本研究共纳入患者82 例（164 眼），年龄18～32（23.5±4.2）岁。术前SE为-8.38～-0.88（-4.75±1.69）D。屈光参差组21例（42眼右眼为主导眼占71%），非屈光参差组61例（122眼）。所有手术均顺利完成，无术中并发症，术后无不良反应及术后并发症。

2.2 屈光度及视力变化情况

屈光参差组和非屈光参差组术后各时间点SE均较术前减少，差异有统计学意义（F=220.34，P<0.001；F=1046.29，P<0.001），且呈持续减少趋势。2组术后各时间点UCVA和BCVA均较术前提高，差异均有统计学意义（UCVA：F=559.55，P<0.001；F=3211.38，P<0.001；BCVA：F=14.093，P<0.001；F=65.67，P<0.001），术后随时间变化非屈光参差组UCVA和BCVA术后3 个月后保持稳定，而屈光参差组术后3个月后仍在持续提高。见表1。

2.3 视功能检查情况

2.3.1 组内比较 屈光参差组调节功能中左眼MAF术后1 周比术前降低，术后1、3、6 个月较术前增加，差异有统计学意义（F=2.552，P=0.045）。组内其余调节功能指标在手术前后差异均无统计学意义（均P>0.05），见表2。屈光参差组聚散功能中近正融像破裂点在术后1、3、6个月较术前减小（F=4.245，P=0.016）；近正融像恢复点在术后1个月较术前减小，术后3、6个月略增加，但仍低于术前，差异有统计学意义（F=3.686，P=0.009）。组内其余聚散功能指标手术前后差异均无统计学意义（均P>0.05），见表3。

表1.屈光参差组与非屈光参差组手术前后等效球镜度、裸眼视力和最佳矫正视力变化Table 1.Comparison of SE,UDVA and BCVA in the anisometropia group and non-anisometropia group before and after surgery

非屈光参差组调节功能中术后各时间点PRA、AMP与术前相比均增加，差异均有统计学意义（F=16.118，P<0.001；F=14.839，P<0.001）。组内其余调节功能指标手术前后差异均无统计学意义（均P>0.05），见表4。非屈光参差组聚散功能中远隐斜术后1周及术后1、3个月较术前减小（F=2.898，P=0.029），术后6个月略有增加，但相比术前差异无统计学意义。术后各时间点远负融像破裂点与恢复点、远正融像恢复点、近正融像破裂点均较术前减小（F=7.310，P<0.001；F=5.131，P=0.001；F=8.814，P<0.001；F=10.919，P<0.001）；远正融像破裂点和近正融像恢复点术后1、3、6个月较术前减小（F=6.814，P<0.001；F=6.942，P<0.001）；近负融像恢复点术后1 个月较术前增加（F=2.811，P=0.037）。组内其余聚散功能指标手术前后差异均无统计学意义（均P>0.05）。见表5。

2.3.2 组间比较 屈光参差组与非屈光参差组BAF随时间变化组间差异有统计学意义（F时间=2.256，P=0.086，F组别=4.314，P=0.041，F交互=0.847，P=0.465）。术前屈光参差组BAF低于非屈光参差组，但差异无统计学意义，术后2组差距逐渐缩小，术后1、3个月几乎无差别，但术后6个月屈光参差组BAF下降，非屈光参差组持续上升，2 组差异有统计学意义（t=-2.706，P=0.008）。见图1。

屈光参差组与非屈光参差组右、左眼MAF随时间变化组间差异有统计学意义（右眼：F时间=0.555，P=0.655，F组别=4.639，P=0.034，F交互=0.555，P=0.655；左眼：F时间=2.611，P=0.048；F组别=5.709，P=0.019，F交互=1.287，P=0.279）。术前2组右、左眼MAF屈光参差组均低于非屈光参差组，差异有统计学意义（t=-2.546，P=0.013，t=-2.320，P=0.023）。术后2组差距逐渐缩小，术后3个月时2组水平接近，术后6个月屈光参差组右、左眼MAF均略有下降，但只有右眼MAF术后6 个月组间差异有统计学意义（t=-2.144，P=0.035）。见图2─3。Spearman相关分析结果显示右、左眼MAF变化与主导眼无关（r=-0.204，P=0.087；r=-0.116，P=0.336）。

表2.屈光参差组手术前后调节功能变化Table 2.Comparison of accommodative function in the anisometropia group before and after surgery

表3.屈光参差组手术前后聚散功能（Δ）变化Table 3.Comparison of vergence function (Δ) in the anisometropia group before and after surgery

表4.非屈光参差组手术前后调节功能变化Table 4.Comparison of accommodative function in the non-anisometropia group before and after surgery

3 讨论

视功能问题在屈光不正患者中普遍存在。根据本研究显示近视患者视功能异常比例达100%，所有患者均存在不同程度和不同类型的视功能异常。角膜屈光手术作为矫正屈光不正的一种方法，近年来被越来越多的近视患者选择。本研究通过对术前术后AMP，NRA/PRA，MAF，BAF，BCC，远、近水平隐斜视，正、负融像性聚散范围和AC/A等视功能项目的检查，探究角膜屈光手术对近视患者视功能的影响。

PRA与AMP代表眼的调节储备能力。本研究结果显示，术后2组PRA均较术前增加，AMP变化趋势同PRA一致。考虑以下几方面原因：①近视患者术前戴镜常常欠矫，看近时相比正视眼动用更少的调节，长此以往致调节能力下降。术后双眼恢复正视，视近调节需求增加，相当于对睫状肌进行了锻炼，调节能力逐渐恢复。②术前戴框架眼镜的患者由于镜片与角膜前面之间有一定距离（镜眼距），戴镜时看到的物象常常是缩小的，镜眼距如大于验光时的镜眼距，还会导致近视欠矫。术后镜眼距消失，人眼看到的像更接近原像，对视网膜的刺激增强，调节能力逐渐增强。③近视患者框架眼镜底朝内的棱镜效应使双眼的集合需求降低，调节性集合需求下降，调节能力下降。术后棱镜效应消失，集合需求恢复正常，调节性集合需求增加，调节力增强。④术后早期患者验光常呈远视漂移状态，视近时调节需求增加，调节能力增加。周少博等[11]的研究结果认为术后1 周PRA值先下降，术后1 个月与术前相比无明显变化，与本研究结果不同，这可能与本研究中患者年纪较轻，融像及调节协调恢复更快有关。本研究结果显示虽然屈光参差组和非屈光参差组术后变化趋势相似，但屈光参差组术后PRA、AMP与术前相比差异并无统计学意义，考虑可能与入组患者数量较少有关。日后还需纳入更多的病例来进行统计分析。术后2组调节储备均增加，调节储备量越高，视近时需要动用的调节就越少，患者术后视疲劳症状减轻。有研究证明，准分子激光角膜表面切削术（PRK）后10年以上的患者近视力及调节幅度均优于同龄正视眼人群[12]。证明角膜屈光手术对调节幅度有长期且稳定的正向影响。

表5.非屈光参差组手术前后聚散功能（Δ）变化Table 5.Comparison of vergence function (Δ) in the non-anisometropia group before and after surgery

图1.2组间手术前后双眼调节灵敏度对比Figure 1.Comparison of binocular accommodative facility between the two groups before and after operation.BAF,binocular accommodative facility.

图2.2组间手术前后右眼调节灵敏度对比Figure 2.Comparison of right eye accommodative facility between the two groups before and after operation.MAF (OD),monocular accommodative facility of right eye.

图3.2组间手术前后左眼调节灵敏度对比Figure 3.Comparison of left eye accommodative facility between the two groups before and after operation.MAF (OS),monocular accommodative facility of left eye.

MAF是单眼调节灵敏度指标。屈光参差组术后1周左眼MAF先降低，术后1、3、6个月较术前略增加。推测原因可能为本组屈光参差患者术前戴镜常呈欠矫状态，长期视网膜离焦使得物像清晰度降低，视觉输入信号强度下降，导致视皮层对视觉信号传导的反应延迟[13]。Poulere等[14]的研究结果显示，近视眼组和正视眼组在屈光全矫状态下视力差异并不明显；而在+2.0 D的镜片诱导下，正视眼组视力下降更多；然而在+2.0 D镜片适应60 min后2组间差异无统计学意义，证明近视患者存在模糊适应。术后视网膜物像清晰度提高，对比度增强，视觉信号传导增多，但视皮层与视网膜传导信号强度之间长期的平衡突然被打破，新的平衡还未建立，可能导致早期MAF值下降。Karimian等[15]认为术后早期MAF下降可能与切口疼痛、泪膜、低阶像差或高阶像差、视近时突然增加的调节需求等相关。而长期戴框架眼镜也可能对术后早期视力恢复产生影响。本研究中屈光参差组右眼MAF术后并无明显降低，与左眼MAF变化趋势不同。根据本研究统计，屈光参差组中右眼作为主导眼的占比达到71%，但经过Spearman相关性分析MAF变化与主导眼无关，左、右眼MAF并不会因主导眼的不同产生显著性差异。这可能与样本量不足或其他原因相关，日后还需要更多的研究来证实。术后调节灵敏度的增加证明角膜屈光手术对不同调节刺激下单眼的调节反应速度有正向作用，患者术后调节反应速度增快，视物不易发生疲劳。

正负融像性聚散模糊点、破裂点和恢复点分别反映融像性集合/散开的量、调节性集合加融像性集合/散开的量和双眼复像发生后重新获得单视的能力。屈光参差患者因双眼屈光度不同，配镜时若足矫，双眼镜片放大率差异较大，双眼视网膜像大小不一，容易造成融像困难，所以常低矫屈光度相对较高的眼，减少双眼不等像。导致相同的调节刺激下双眼视物清晰度不一致，低矫眼常呈模糊像，双眼传导的神经冲动不一致，融像功能进一步受到影响，长此以往造成调节与辐辏失衡。据Hunt等[16]研究表明，视近时戴角膜接触镜者比戴框架眼镜者需要付出更多的聚散调节。Plainis等[17]提出，相同的视网膜模糊像刺激下，双眼视力优于单眼视力，可能由于略低于阈值的刺激在双眼视条件下激活了更多数量的神经元。神经元冲动增加，视皮层反馈的调节增大，同时调节性融像增强，所以欠矫患者常常存在融像过度现象。

非屈光参差组远负融像破裂点在术后1 周下降，术后6个月逐渐稳定低于术前。因远负融像检测没有模糊点，所以远负融像破裂点即代表融像性散开的能力。非屈光参差组各时间点远隐斜与远负融像破裂点经Pearson相关分析均呈正相关，术前远隐斜量高，需要更强的融像能力才能保持双眼单视，术后远隐斜量减少，融像性需求相对减少，远负融像破裂点值即减小。融像性聚散的生理光学刺激为视网膜视差[18]，患者术前因双眼屈光度差异造成双眼视差，融像性聚散相应增大，术后视差减小，达到或接近双眼平衡，融像性聚散恢复正常。非屈光参差组远负融像恢复点与远负融像破裂点变化趋势基本一致。根据Morgan标准值[18]，远负融像破裂点与恢复点均向正常范围靠近（5Δ～9Δ，3Δ～5Δ）。非屈光参差组远正融像破裂点和恢复点术后均下降，考虑因术后远隐斜量减少及调节能力增强，调节与聚散产生了新的平衡。2 项观察指标虽然变化趋势不同，远正融像恢复点比破裂点下降更早，但均向正常值范围（15Δ～23Δ，8Δ～12Δ）靠近。证明视觉刺激增强后，双眼重新融像的能力比维持融像的能力恢复更快。非屈光参差组近负融像恢复点在术后1个月先增加，然后逐渐减少。高飞等[19]的研究显示视近外隐斜偏高的患者负融像恢复点较高。经Pearson相关分析，本研究中非屈光参差组术后1个月和6个月近隐斜与近负融像恢复点存在显著相关，考虑术后近负融像恢复点先增加后下降与术后近隐斜早期增加后减少有关，与高飞等[19]的研究一致。

屈光参差组的近正融像破裂点与恢复点在下降至术后1个月低于术前水平后逐渐趋于稳定，非屈光参差组术后1 周即明显下降。2 组变化趋势虽不完全一致，但术后近正融像破裂点和恢复点均逐渐靠近正常范围（18Δ～24Δ，7Δ～15Δ）。本研究结果显示虽然近视患者术前调节性集合不足，但存在融像性集合过度，术后恢复正常范围，屈光参差患者较非屈光参差患者恢复相对较慢。推测可能存在以下原因：①术前近视患者视近少用或不用调节，导致调节能力弱，调节引起的集合相对较少，只能通过增加融像性集合引起集合性调节来维持双眼清晰单视。术后视近调节增强，调节性集合增加，融像性集合相应减少，调节与集合协调性增加，近正融像破裂点值恢复正常。②术前外隐斜量较高，需要更多的集合来代偿，术后外隐斜量减少，集合需求降低。③Rajavi等[20]认为术前视近不戴镜者在术后恢复正视后突然增加的调节和集合需求可能导致术后早期外隐斜增加，且术后外隐斜增加的患者集合幅度并没下降。本研究屈光参差组患者术前戴镜常欠矫，调节能力相对较差，术后早期近外隐斜呈增加趋势，术后视近调节和集合需求相对增加更多，所以屈光参差组术后早期近正融像破裂点值下降并不明显，与Rajavi等[20]的研究结果一致。正负融像性聚散各项指标术后逐渐恢复正常，证明角膜屈光手术对患者融像能力有积极影响。患者融像过度情况减少，调节与聚散协调性增加，视物舒适度提高。

屈光参差组BAF术前低于非屈光参差组，术后差距不断减小，但术后6个月屈光参差组BAF降低，2组差异有统计学意义。根据Chen等[21]的研究，MAF术后1个月达到稳定，而BAF术后3个月仍在增长，推测双眼有一个重新协调的过程，需要更长的时间来整合。考虑因屈光参差组术前已经存在融像困难，手术虽然消除了屈光参差，但是大脑对融像的双眼平衡需要重新建立，因此屈光参差组在术后6个月BAF低于非屈光参差组。屈光参差患者融像重建相对非屈光参差患者慢，在短期内视功能重建对调节的影响可能不会显现，但随着术后用眼增加，调节和融像需求增加，屈光参差患者术后3到6个月这种双眼视觉重建带来的调节能力下降逐渐表现出来。

左、右眼MAF术前屈光参差组明显低于非屈光参差组，术后差距逐渐缩小，到术后3个月差异无统计学意义。屈光参差组术前两眼屈光度差异大，因双眼不等像，双眼视功能易失调或废用，导致调节灵敏度低于非屈光参差组。术后屈光参差被消除，双眼同时视且物像清晰，调节刺激增强，MAF不断增加恢复到与非屈光参差患者相同水平。但术后6个月屈光参差组左右眼MAF均下降，与屈光参差组BAF下降趋势相似。由此推测双眼重新协调融像功能过程中，对单眼的调节也产生了一定的影响。双眼视觉重建引起的调节功能下降会不会恢复，需要多久恢复，还需要日后更长时间的随访来研究。

综上所述，角膜屈光手术后双眼视功能均保持术前水平或有不同程度改善，证明角膜屈光手术对近视患者视功能有积极作用。目前国内外关于角膜屈光手术对视功能影响的研究并不多，临床上也常被忽视，但屈光手术前、后双眼视觉异常问题并不少见[22]。通过本研究，我们认识到需重视屈光手术前、后视功能的检查，并根据全面的检查结果来制定手术方案。对于术后视力恢复慢及视疲劳问题，考虑是否因视功能异常导致，不应早期盲目进行二次手术。能否通过视功能训练来解决因视功能异常引起的术后视力及视疲劳问题，还需要更多的案例和研究来探索。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明王迪雅：收集数据；参与选题、设计及资料的分析和解释；撰写论文；对编辑部的修改意见进行修改。张岩：参与选题、设计和修改论文的结果、结论，根据编辑部的修改意见进行核修。张伊燕、王兵：收集数据；参与选题、设计、资料的分析和解释