CBL联合PDCA循环教学模式在风湿科全科医师规培中的应用效果*

张家永，郭 进

(福建医科大学附属闽东医院风湿免疫科，福建 福安 355000)

随着全民健康政策的实施，为适应我国卫生事业改革需要，国家于2011年决定建立全科医师制度。全科医师规范化培训(以下简称全科规培)作为毕业后医学继续教育阶段，是住院医师培养的一种新的形式，但全科医师服务对象是社区及家庭，工作面对的多是常见病、多发病及慢病管理，但基层医疗条件有限，所以全科医师的培训目的、培养方式又与住院医师规培有所不同。全科医师是我国实施全面健康战略、普及分级诊疗制度、强化基层医疗卫生服务的重大保障，是解决“看病难、看病贵”，实现新医改目标的重要举措。因此，培养高质量的全科医师，提升基层医疗服务机构的临床诊治能力显得非常重要。探索如何科学、规范、高效、合理地改善全科医师规范化培训成为全科医学教育事业发展的重要问题。当前，在全科规培方面已探索多个较为成功的教育教学理论模式，每个成功的教学模式亦有各自的优点与不足[1]。结合风湿免疫科相关疾病的临床特点，作者在临床教学工作中将以案例为基础教学(CBL)联合PDCA循环教学模式应用于本院风湿免疫科全科规培教学实践中，获得了很好的效果，现归纳、总结如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年至2020年在我院风湿免疫科参与规范化培训的全科医师作为研究对象，均为大学本科学历，培训总时长为1个月，所选研究对象均为作者一人带教。2017年至2018年采用传统教学模式，作为对照组；为提高全科规培的教学质量及配合我院临床教学改革要求，2019年至2020年采用CBL联合PDCA循环教学模式，作为实验组。两组必须排除在规培期间请假超过1周者。最后，符合研究条件的资料如下：对照组为28名(男16名，女12名)，平均年龄(25.79±4.63)岁；实验组为30名(男17名，女13名)，平均年龄(26.31±4.90)岁。两组研究对象在性别、年龄、基础教育、培训条件方面，组间比较无统计学差异(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1教学方法 对照组全科规培医师带教采用传统临床教学模式，就是传统“师带徒”的填鸭式灌输教学，通过跟随临床教师学习临床诊疗技能的方法。实验组带教采用CBL联合PDCA循环教学模式；教学全过程分为2个阶段：(1)案例教案设计(CBL教学法)：根据2012年《全科医师规范化培养标准(试行)》文件精神要求，制定风湿免疫科全科规培医师的学习目标，再根据教学目标详细设计科学、合理的病例教案。(2)PDCA循环教学法。P(Plan)为教学计划，遵循全科规培教学大纲要求制定教学计划及教学目标，并提前将教学计划向全科规培医师详细说明，争取学习的目标性、主动性；D(Do)为教学实施，围绕教学计划、学习目标，通过CBL教学方法实施教学过程；C(Check)为教学检验，每个教学计划完成后立即进行系统检验、全面评估，随即对临床教学方式和病史信息采集、医患沟通技巧、临床诊断思维及诊疗措施制定等方面进行充分的讨论；A(Act)为教学总结与改进，对之前Play-Do-Check三个阶段进行系统回顾、总结经验、发现问题，探寻解决问题思路，扬长补短、及时调整、不断完善、逐步提高，从而促进教学质量的提高。

1.2.2观察指标

1.2.2.1成绩考核 在风湿免疫科规培结束后，对参加规范化培训的全科医师进行考核，包括：(1)临床理论考核：采用定时闭卷考试，总分100分，两组试卷考核内容均为相同知识点。(2)临床技能考核：根据全科医师规培要求，在规定时间内完成技能考核项目，满分100分。

1.2.2.2病例分析能力考核 在我科规范化培训结束后，随机选取新入院风湿性疾病患者进行病例分析能力考核，由全科规培医师进行病史问诊(10分)、专科查体(10分)，随后讲述临床诊疗思维过程(20分)，提出诊断与鉴别要点(20分)、病情评估(10分)、治疗措施(10分)，最后，在规定时间内书写一份完整的首次病程记录(20分)，总分为100分。

1.2.2.3教学满意度调查 本科室规培完成后，对全科规培医师采用不记名方式进行教学满意度问卷调查，满意度计算方式为本组满意人数/本组总人数(以%表示)。

2 结 果

2.1两组成绩考核的比较 在临床理论成绩、临床技能成绩及总成绩方面，实验组均明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。

表1 两组成绩考核的比较分)

2.2两组病例分析能力评价 对照组、观察组平均得分分别为(82.82±4.57)、(87.57±4.85)分，观察组优于对照组，差异有统计学意义(t=3.83，P<0.01)。

2.3两组教学满意度调查 比较在教学满意度方面观察组为80.0%(24/30)，明显优于对照组的53.6%(15/28)，差异有统计学意义(χ2=4.59，P<0.05)。

3 讨 论

全科医学是一门新兴的临床二级学科，把临床医学、康复医学、预防医学以及人文社会科学整合为一体，以社区及家庭为主要服务对象，为其提供医疗、康复、预防、保健、健康教育及计划生育指导等一系列个性化、连续性、协调性及综合性照顾服务。全科医师的工作性质、特点、环境均与三级综合性医院医师不同，所以，全科医师规培在人才培养目的、培训要求、教学方式上应与常规的住院医师规范化培养、专科医师规培有所不同，主要培训重心在对常见病、多发病的早预防、早诊断、早治疗，掌握利用有限的检测手段解决常见问题的临床思维，把握转诊的时机等，能充分体现以人为本、以患者为中心的现代医疗服务理念。在临床教学过程中，需要结合临床亚专科的专业特点，制定专业化、理论化、系统化的教学方法，不仅能有效提高规培教学的效率，而且能培养全科医师的自我学习能力。风湿病学是内科学中一门专科性、综合性较强的新兴学科，近年来在基础研究和临床诊疗各个方面均发展迅速，但由于风湿病与免疫学等基础学科相关性强，理论知识抽象，名词术语多，诊断标准多变，病情评估多样，难记忆、更难理解，且在本科教材及教学中所用学时较少，绝大多数参加风湿科规培的全科医师对于风湿病学的基本理论、临床表现、病情评估及辅助检查知之甚少，而且，培训时间相对较短，故在临床培训教学工作中常有全科医师反映在1个月培训结束后，仍对于风湿病的诊治毫无头绪。因此，探索一种高效、合理、科学的教学方法就显得极其重要，也是临床教师及全科医师共同关注的重点和难点。

通过多年的临床教学探索，目前已提出多种较为成功的教学模式[2]，传承多年的“师带徒”传统教学模式，采用被动灌输式教学方法，不能充分调动全科医师学习的自主能动性，尤其在临床思维、团队协作等综合能力培养方面明显不足。CBL是一种以病例为先导、问题为基础、小组讨论为形式的翻转式教学模式[3-6]，充分调动了全科规培医师的主观能动性，由病例问题驱动学员主动探索、系统学习、归纳总结，构建以症状为中心、以器官系统为基础的整合课程体系，有助于基础知识与临床知识的碎片化重组，改变了以教师为中心、以讲述为核心的被动式传统教学模式。PDCA循环是一种高效、科学的管理方法[7-8]，早期仅用于企业质量管理，取得了良好的效果，随后应用在教育教学实践中，不仅能促进教学工作的人性化、合理化、科学化，而且能提高教学效率、教育质量。

本作者融合了CBL教学模式及PDCA循环管理模式的优点，并成功应用在风湿病临床教学实践中。本研究结果进一步证明，采用CBL联合PDCA循环教学方法后，实验组在临床理论成绩、临床技能成绩及总成绩各方面均明显优于对照组，统计学有显著性差异(P<0.01)，同时，在病例分析能力教学效果评价中，观察组亦优于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。本研究结果表明，CBL联合PDCA循环教学模式不仅能显著提升全科医师的自主学习能力、提高理论及技能成绩，而且能快速培养其临床思维能力、案例分析能力。在教学满意度方面，实验组为80.0%，仍明显高于对照组的53.6%，统计学有显著性差异(P<0.05)。说明CBL联合PDCA循环教学模式不仅在提高学习效率、培养临床能力方面有明显优势，而且在提高临床实践技能、提升教学满意度方面亦有出色表现，与国内外多项研究结果一致[9-12]。

综上所述，本文作者探索性地将CBL教学方法与PDCA循环管理模式进行了有机融合，提出了CBL联合PDCA循环教学模式，不仅提高了全科医师自主学习的积极性、师生沟通的有效性，还提升了学习效率，提高了教学满意度，具有良好的实践性、可操作性，应用于风湿免疫科全科医师规培教学，既为全科医师规培探索了一种新的教学模式，也提高了教学效率及教育质量，促进全科医师规范化培训工作向着高效、合理、便捷、科学、规范的方向发展，值得进一步深度探索。