“人机料法环”在单中心血透患者血液透析治疗完成率中的应用效果及分析

沈卫利，汪 婷

(苏州市吴江区中医医院/苏州市吴江区第二人民医院血透室,江苏 苏州 215221)

血液透析是终末期肾病患者最有效的治疗方法之一，充分透析是降低患者病死率和改善生活质量的一个重要保证[1]。透析充分性是透析质量的保障，所以如何有效提高血液透析的充分性是临床工作者十分关注的问题。透析完成率作为血液透析护理质量敏感指标，监测该指标可以降低各种因素造成的透析治疗的中断，减少患者治疗过程中的医疗、技术和护理并发症，在完成率角度保证透析治疗的充分性。2020年第一季度1-3月敏感指标监测发现,目前本院的透析治疗平均完成率为90.55%，因此有较大的提升空间。为了提升和保障患者的透析质量,减少不合理提前下机现象,对未能按医嘱时间完成透析治疗的情况进行了重点关注及调查，收集数据，并通过“人(医护患家属等)机(机器设备)料(材料)法(方法)环(环境)”5个方面分析原因，针对根本原因提出改进措施，具体如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 以2020年1-6月在本院接受维持性血液透析治疗的210例患者作为研究对象。其中男132例，女78例；年龄20～91岁，平均(61.39±13.64)；透龄1～12年，平均(6.00±4.90)年。纳入标准：慢性肾脏病维持性血液透析患者稳定透析3个月以上，医嘱透析时间每次4 h；对本调查研究知情同意；经医院医学伦理委员会批准。排除标准：1-6月中途退出透析治疗者；合并其他严重心肺疾病者或多脏器衰竭者；存在精神、认知、沟通障碍等不配合血液透析治疗者；近期有活动性出血需无肝素透析者。第一季度与第二季度患者相同，基本资料见表1。

表1 患者基本情况[n(%)，n=210]

1.2方法 第一季度血液透析患者常规护理，为患者提供饮食、运动、用药、血管通路自护等疾病相关知识指导，确保患者摄入充足的营养和能量，定时体检。护士通过“血液净化系统”完善透析记录单，包括透前、透中、透后各类疾病相关参数。透析完成率计算公式：血液透析治疗完成率(%)=(血液透析治疗总台数-未完成血液透析台数)/血液透析治疗总台数，每月统计透析治疗完成率。在对第一季度透析治疗完成率重点关注的基础上,按照“人机料法环”5个方面对主要影响因素进行归类，并画出鱼骨图进行分析(图1)；透析治疗完成率影响因素占比见表2。再针对根本原因，提出改进措施，在第二季度实施。

图1 透析完成率影响因素分析

表2 第一季度透析治疗完成率影响因素占比分析

1.2.1加强宣教 积极与患者及家属沟通交流，采取多种健教方式，普及透析相关知识，提升患者及家属对透析充分性的认识。(1)详细透析评估单，指定护士负责跟踪，有病情变化及时记录完善。(2)当班由床位护士负责做好当天评估、沟通、宣教。(3)采取多途径健教,如发放宣教小处方,利用透前、透中、透后碎片时间播放健教视频,建立健教微信群，不定时投放健教知识。(4)关心患者,了解患者家庭情况,多与家属沟通,取得患者家庭支持与理解，让患者角色得到及时正确的转换。

1.2.2加强培训 (1)通过外出进修、参加学习班等多途径提升护士的专科理论知识及专科技能，及时更新专科知识，提升专科能力，不随意听从患者意愿提前下机，对患者提出的影响透析治疗的要求能给予合理解释与有效安抚。(2)定期对护士进行护理安全教育，提升风险意识及服务理念，精准执行医嘱，透析过程中有效巡视，发现患者病情变化及时通知医生调整透析处方。(3)科室质控组加强督控考核，深入与患者及家属的沟通，重点关注提前下机的主要原因，护士长不定期抽查。

1.2.3加强血透机的维保 (1)科室工程师对血透机进行定时维保，并做好维保记录,及时更换易损件，减少故障发生率，保证透析机的正常运行。(2)科室准备备用机2台，透析过程中一旦发生透析机故障，在保障患者安全的情况下即刻移机透析。(3)在平时巡视过程中对透析机出现故障报警及时与工程师联系，及时干预，以免影响下次使用，对于科内无法解决的故障及时联系厂家工程师维修。

1.2.4耗材个性化 根据患者情况，选择生物相容性好的透析器及合适的管路、穿刺针，并按操作流程充分预充，以免过敏、破膜等情况发生。

1.2.5精准透析处方 (1)根据患者病情，精确评估干体重，精准每次超滤量，避免因单位时间内超滤量过大诱发透中低血压等导致透析不耐受而提前下机。(2)适时调整透析方案，如增加透析频率、多种透析模式相结合以达到透析充分性。(3)接诊时对患者称重加强督控指导，避免因换季换衣等干扰因素影响称重准确性。告知患者透析前体重不宜超过干体重的3%～5%。大部分患者有对液体摄入量进行控制的意识，但是却缺乏具体的操作方法与运用技巧[2-3]，应给予干预指导。(4)指导患者合理用药，特别是降压药及升压药的用法，并注意用药后的相关不良反应情况。(5)定期对血管通路进行评估维护，对于血管通路功能不良现象及时发现异常并就诊。因为在血液透析中，血管通路是重要的必备条件，对于血液透析的充分性及并发症均有直接的影响[4]。

1.2.6改善透析环境 尽量为患者提供舒适的透析环境，肾友间关系融洽，相互关怀鼓励。室内空气定时消毒处理，按时通风，温湿度适宜。地面物表湿式消杀擦拭，床单元一人一用一更换，透析机班班消毒擦拭。相对固定透析床位，定时体检，避免患者出现感染的情况。

1.2.7观察指标 通过“人机料法环”5个方面进行原因分析，有针对性地实施改进措施，比较2个季度在改进措施实施前后透析治疗完成率的差异性。苏州市血液净化护理学组统一透析治疗未完成标准，设定如下：因透中病情变化不能耐受治疗、治疗处方不当、通路问题、凝血发生、机器故障、患者要求、意外事件发生等情况下提前15 min以上结束透析治疗。

1.3统计学处理 采用SPSS19.0软件作统计学处理，计数资料使用透析治疗台数完成率(%)表示，2个季度透析治疗完成率采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12个季度透析治疗完成率对比分析 通过“人机料法环”5个方面对第一季度透析治疗完成率进行原因分析，提出有针对性地改进措施，第二季度实施改进措施。结果显示，第二季度透析治疗完成率显著高于第一季度，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 改进措施实施前后2个季度透析治疗完成情况比较

3 讨 论

血液透析应用到临床改善了尿毒症患者的生活质量及生存时间，而透析充分性也会影响上述2项指标[5]。患者透析时间越长，透析不充分出现的可能性就越大[6]。提升透析充分性的方法很多，可通过增加透析时间、调整血流速度、提高透析液流量、增加透析器膜面积等实现。而延长透析时间则是提高透析充分性的较为经济、实用的方法[7]。透析治疗完成率就是从透析时间的角度保证透析治疗的充分性，所以苏州市血液净化护理学组把透析治疗完成率定为血液净化护理质量敏感指标之一。有研究提示，如单次透析时间未完成，应查找独立原因；如多次透析时间未完成，应考虑患者的透析不适应性，根据透析中并发症出现情况，通过相关改进措施，促进患者完成透析治疗[8]。这就要求临床上对不同患者的透析剂量进行个体化设定。

本次单中心调查分析发现，通过对第一季度透析治疗完成率的重点关注，收集数据，再通过“人机料法环”分析原因，画出鱼骨图，对影响因素进行归类，统计各原因占比，影响本院透析治疗完成率的因素按占比由高到低排序分别为：处方不当、低血压、导管功能不良、患者要求、机器故障及内瘘堵塞。针对以上原因，特别是占比高的原因，在第二季度提出相关改进措施并实施。通过精准透析处方，适时调整透析方案及干体重，严控2次透间体重增长，对血管通路不佳患者，依据《中国血液透析用血管通路专家共识》[9]定时检查维护血管通路，指导合理用药，尤其是升压药与降压药，及时发现异常并就诊；对患者及家属采取多途径宣教与深入沟通，普及疾病相关知识，获得家庭关爱与支持；对护士加强专科培训，及时更新专科知识，提升安全意识与服务理念；对血透机进行定时维护保养，及时处理报警和更换易损件，每班保证备用机；使用适宜的透析耗材，提供舒适的透析环境，保障良好的透析氛围。改进措施实施后，透析患者的治疗依从性得到很大的提高，透析治疗完成率由第一季度的90.55%提升到第二季度的95.58%，上升趋势明显，差异有统计学意义(P<0.01)，说明措施有效，从透析时间上保证了透析充分性。维持性血液透析患者每周透析总时间和透析频率是影响患者清除溶质充分性的重要因素[10]。大量研究表明，充分有效的透析能够改善患者的生存质量。透析越充分，患者的生存率越高，生存质量也越好[11-12]。

综上所述，通过“人机料法环”分析改进透析治疗完成率效果显著，有助于集思广益找出影响透析治疗完成率的原因，有针对性地采取措施，从透析时间的角度保证透析治疗的充分性，减少肾衰竭的并发症，经济实用。护理质量得到持续改进的同时，提升透析质量，改善透析患者预后，延长透析患者生命，值得临床推广应用。