胸腹腔镜手术对食管癌患者的近、远期疗效及血清因子动态变化和不良反应的影响

李 鸣 叶群立 常 羽

食管癌是临床上常见的胸外科恶性肿瘤，临床上常用的治疗方案是外科手术联合淋巴清扫术。但传统的开放手术切口大，并发症发生率高[1-2]。近年来，微创技术的发展促进了腔镜在治疗食管癌方面的应用。与传统的手术相比，胸腹腔镜手术具有恢复快、创伤小、并发症少等优点[3-4]。本文探究了胸腹腔镜手术与传统开放手术治疗食管癌患者的疗效，现报告如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

随机选择在2017年1月至2019年1月本研究收治的186例食管癌患者，并按病历编号随机分为观察组和对照组。患者均知情同意该研究，并签署了知情同意书。观察组93例，男性50，女性43例，年龄42～74岁，平均年龄(53.81±4.17)岁，患者的QOL评分为(52.06±5.63)分，按肿瘤位置分上端19例，中段48例，下段26例；对照组93例，男性52，女性41例，年龄47～73岁，平均年龄(54.16±4.06)岁，患者的QOL评分为(51.87±5.84)分，按肿瘤位置分上段20例，中段47例，下段26例。2组患者的一般资料无显著性差异(P>0.05)。患者术前诊断均有胃镜检查，并行病理确诊。纳入标准：患者符合诊断标准；取得医院伦理会同意；KPS评分≥60。排除标准：4周内接受手术治疗或化疗的患者；伴随严重精神疾病的患者；不能积极配合接受治疗的患者。

1.2 方法

观察组采用胸腹腔镜联合行食管癌根治术(颈部吻合)，术中患者先取左侧卧位在胸腔镜下游离食管，向上游离至胸廓入口以上，向下游离至食管裂孔及膈肌脚，并清扫纵膈淋巴结。患者继续平卧位，腹腔镜下游离胃，清扫腹腔淋巴结，并制作管状胃。从左颈部切口，沿左胸锁乳突肌前缘依次打开，暴露颈部食管，同时保护喉返神经，将游离的食管牵出并切断，并提至颈部切口处，行胃食管颈部吻合术。

对照组患者采用右胸腹两切口食管癌根治术(食管胃胸内吻合术)，患者先取平卧位，上腹正中切口开腹游离胃及清扫淋巴结，制作管状胃，继之取左侧卧位，常规开胸行食管游离及淋巴结清扫，将管状胃经食管裂孔提至胸内行食管胃胸内吻合术。

1.3 观察指标

统计患者手术中清扫淋巴结个数，术中出血量；采用生活质量评分表，调查患者的生活质量评分(QOL评分)，并分析患者治疗的有效率及1年后的远期治疗效果。

采用酶联免疫吸附法检测患者血液中转录因子YY1、肿瘤相关抗原细胞角蛋白19片段抗原21-1(Cyfra21-1)的含量、可溶型MHC-I类链蛋白A(sMICA)。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 2组患者的近期疗效对比

两组患者近期治疗的临床疗效清扫淋巴结的个数无明显差异(P>0.05)；观察组患者的术中出血量(92.15±13.28)ml、QOL评分(29.82±3.24)分明显低于对照组术中出血量(216.89±17.14)ml、QOL评分(34.18±3.56)分；观察组的临床治疗有效率[87.10 %(81/93)]明显高于对照组的临床治疗有效率[70.97%(66/93)]，差异有统计学意义，见表1。

表1 2组患者的近期疗效指标对比

2.2 2组患者血清中肿瘤标志物含量对比

术前两组患者血清中肿瘤标记物sMICA 、YY1 及Cyfra21-1 含量无明显差异(P>0.05)；术后观察组患者血清中肿瘤标记物sMICA 、YY1 及Cyfra21-1 明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者血清中肿瘤标志物含量对比

2.3 2组患者术后随访1年的情况对比

随访1年，观察组声音嘶哑发生率为5.38%(5/93)、复发或转移发生率为6.45%(6/93)、吻合口瘘发生率为5.38%(5/93)、肺部感染发生率为2.15%(2/93)及死亡率为3.23%(3/93)；对照组声音嘶哑发生率为10.75%(10/93)、复发或转移发生率为12.90%(12/93)、吻合口瘘发生率为8.60%(8/93)、肺部感染发生率为3.23%(3/93)，死亡率为5.38%(5/93)。观察组不良反应总发生率[22.58%(21/93)]明显低于对照组[40.86%(38/93)]，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者术后随访1年的情况对比(例，%)

3 讨论

食管癌是消化系统常见的恶性肿瘤，具有较高的发病率和致死率。临床上常用食管次全切除、重建消化道及淋巴结清除等治疗方案；但常规的开胸手术治疗并发症多、创伤大，严重影响患者的术后生活质量[5-6]。常规的开胸手术为了更好的暴露纵膈区，容易挤压牵拉造成肺损伤，压迫下腔静脉降低回血量，扰乱血液动力学稳定。研究证明，手术创伤能诱发患者全身炎症反应，增加食管癌患者围术期的感染及并发症的发生概率。随着微创技术的发展，腔镜下切除食管成为临床上常用的治疗方案[7-9]。胸腹腔镜联合治疗食管癌手术，具有清晰的解剖层次、创伤小、术中出血量小、恢复快及减少术后对肺功能的影响等[10]。

肿瘤标志物是评价患者手术中牵拉程度及肿瘤组织功能的指标。转录因子YY1是含锌类转录调节因子，由414个氨基酸组成，调节细胞周期、增殖和分化等[11-12]。近年来，研究证明转录因子YY1调节恶性肿瘤靶基因，在食管癌、乳腺癌、结肠癌等发现其较高的表达率，是一种常见的肿瘤标记物。MHC-I类链相关蛋白A是NK细胞活化性受体自然杀伤细胞2族成员的配体，通过mMICA和受体结合后通过转接蛋白DAP10和DAP12进行信号传导，激活颗粒酶B和穿孔素达到破坏肿瘤细胞的目的；而sMICA与NKG2D结合后则能够抑制mMICA的抗肿瘤作用，引发细胞的免疫反应[13]。肿瘤相关抗原Cyfra21-1常以寡聚物的形式分布在细胞中，含量极低。在上皮性恶性肿瘤中，蛋白酶被激活，Cyfra21-1溶解进入血液循环，是理想的食管癌肿瘤标记物。该研究通过对比两种不同的手术方案影响患者血清中肿瘤标记物的含量及治疗效果[14]。研究显示，患者近期治疗的临床疗效清扫淋巴结的个数无明显差异；采用胸腹腔镜联合食管癌根治术的患者的术中出血量(92.15±13.28)ml、QOL评分(29.82±3.24)分明显低于采用传统胸腹两切口食管根治术治疗的患者术中出血量(216.89±17.14)ml、QOL评分(34.18±3.56)分；采用胸腹腔镜联合食管癌根治术的患者的临床治疗有效率87.10 %(81/93)明显高于采用传统采用右胸腹两切口食管癌根治术治疗的患者的临床治疗有效率70.97%(66/93)。术前，患者血清中肿瘤标记物sMICA 、YY1 及Cyfra21-1 含量无明显差异；术后，采用胸腹腔镜联合食管癌根治术的患者血清中肿瘤标记物sMICA 、YY1 及Cyfra21-1 明显低于采用传统采用右胸腹两切口食管癌根治术治疗的患者。随访1年，采用采用胸腹腔镜联合食管癌根治术治疗的患者声音嘶哑5.38%(5/93)、复发或转移率6.45%(6/93)、吻合口瘘5.38%(5/93)、肺部感染2.15%(2/93)及死亡率3.23%(3/93)；采用右胸腹两切口食管癌根治术治疗的患者声音嘶哑10.75%(10/93)、复发或转移率12.90%(12/93)、吻合口瘘8.60%(8/93)、肺部感染3.23%(3/93)及死亡率5.38%(5/93)。采用胸腹腔镜联合食管癌根治术的不良反应总发生率22.58%(21/93)明显低于采用右胸腹两切口食管癌根治术治疗的患者40.86%(38/93)。

综上所述，采用胸腹腔镜联合行食管癌根治术(颈部吻合)治疗食管癌患者创伤小、出血量小，术后并发症发生率低，同时可增强治疗安全性，提高患者远期疗效，值得临床借鉴。