改良瓦氏动作在阵发性室上性心动过速患者急诊转复中的应用

林文风，孙立琴，张小红，程宝珍，张国文

阵发性室上性心动过速（PSVT）泛指心率＞150 次/min的室上性心动过速，是急诊科常见的心律失常[1,2]，其主要表现为突发和突止，常伴心悸和胸闷不适，如未及时予以复律治疗，血流动力学障碍将会诱发永久性心肌损伤，快速复律治疗在PSVT发作时至关重要。临床中存在多种方法对PSVT进行治疗，但部分研究表明采用刺激迷走神经的方法如按压颈动脉窦、潜水反射等均有缺陷；静脉注射腺苷患者会产生濒死感；同步电复律可能会发生低血压及心搏骤停等严重不良反应，严重影响疗效[3-7]。依据2019年欧洲心脏协会发布的成人室上性心动过速患者管理指南及最新临床共识[8,9]，对于生命体征稳定的患者，Valsalva动作可作为临床急救治疗的有效方式之一，在改善临床症状、降低治疗风险及操作简便等方面具有显著优势。研究表明，与传统经典的Valsalva动作比较，改良Valsalva动作可显著提高终止室上速的成功率（43.5% vs. 17%）[10,11]。本研究拟通过采用Valsalva动作对PSVT患者进行急诊复律治疗，探讨其临床疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象筛选2017年8月至2020年1月于中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）急诊科收治的81例PSVT患者为研究对象，采用随机数字表法分为观察组（41例）和对照组（40例）。其中观察组男性18例，女性23例，年龄18～64岁，平均年龄（45.7±11.6）岁，平均发病时间（93.2±26.8）min，平均心室率（162.4±31.5）次/min。对照组中男性18例，女性22例，年龄15～69岁，平均年龄（43.2±10.5）岁，平均发病时间（89.7±24.1）min，平均心室率（158.1±45.7）次/min。两组间各临床指标比较均无差异（P＞0.05），具有可比性；本研究经我院伦理委员会审批，患者及其家属均知情同意。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准①常规12导联心电图确诊为窄QRS波的PSVT患者；②年龄＞14周岁；③未经其他方法复律治疗者；④生命体征稳定。

1.2.2 排除标准①存在休克及意识障碍等症状且血流动力学不稳定者；②存在严重心血管疾病者；③既往存在视网膜病变、眼压增高等眼部疾病者；④因自身原因无法完成Valsalva动作者。

1.3 方法观察组患者采用改良Valsalva动作对PSVT患者进行临床转律处理。具体操作为：患者取半卧位，选取去除针头的10 ml一次性无菌注射器并嘱患者口唇完全包住头端，确认无漏气后指导其深吸气后，尽力呼气吹动注射器活塞移动[压力约40 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）]。持续用力呼气15 s后迅速平卧，护士迅速抬高患者双下肢45°～90°维持15 s，嘱其再保持半卧位15 s，即为一次完整的改良Valsalva动作。操作中采用心电监护仪观察心率波形变化，每次动作周期结束后休息2～3 min，若转律效果不明显可反复行改良Valsalva动作直至恢复窦性心律。操作中若患者存在头晕、乏力、呼吸困难、心悸等不适应立即停止。改良Valsalva动作循环5次后仍未转律成功，及时予以心律平、可达龙等药物进行转律治疗。

对照组采用经典Valsalva动作对PSVT患者进行临床转律治疗。嘱患者缓慢深吸气后紧闭声门，屏住呼吸维持10 s后用力做呼气动作，呼气时对抗紧闭的会厌。通过增加胸内压来影响血液循环和自主神经功能状态。操作中采用心电监护观察心率波形变化，相邻两动作间隔2～3 min。重复循环5次后转律不成功，及时应用药物（同观察组）行转律治疗。

1.4 观察指标观察两组患者治疗中Valsalva动作转律操作次数及转律成功率，记录并分析两组治疗中相关不良事件发生情况。

1.5 统计学方法采用SPSS 22.0软件对研究结果数据进行分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料以（n，%）表示，组间分析采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 转复结果对照组中8例成功转为窦性心律，复律成功率20.0%，其中一次转复成功5例，两次转复成功3例。观察组中18例成功转为窦性心律，复律成功率43.9%，其中一次转复成功17例，两次转复成功1例，两组复律成功率比较，差异有统计学意义，P＜0.05，表1。

2.2 不良反应两组患者在Valsalva动作转律期间，少数出现轻微不良反应，均为一过性，未经治疗稍做休息后，短时间内症状可自行好转。对照组中头晕2例，乏力1例，恶心1例，不良反应发生率9.2%。观察组呼吸困难1例，头晕1例，咀嚼肌酸痛1例，不良反应发生率7.5%。两组不良反应比较，差异无统计学意义，P＞0.05，表1。

表1 两组患者复律成功率和不良反应比较

3 讨论

PSVT以房室结心动过速为主要表现，在复律中通过对迷走神经进行外加刺激并改善其传导能力及延长传导速度实现临床治疗目的[13]。本研究纳入81例患者均无明显器质性心脏病史，75例有室上性心动过速反复发作史。改良瓦氏动作操作简便，观察组中4例经急诊医生予以改良瓦氏复律未成功，在抢救室由急诊护士教会患者正确吹气方法，均一次转律成功。因此，正确掌握复律操作要领是关键。本研究还发现，改良瓦氏动作转复PSVT的疗效与发病时间成反比，发病时间越长，成功率越低。改良瓦氏动作转律一次成功率高，可能与患者在掌握方法后首次体力较好有关，次数越多消耗体力越大，成功率越低。

本研究中改良瓦氏动作转复PSVT成功率为43.9%，与Appelboam等[11]研究结果相似，证实了改良瓦氏动作在PSVT患者中疗效确切，可作为急救的首选治疗手段。改良瓦氏动作转律作为一种机械刺激迷走神经的方法，通过尽力呼吸后改变胸腔内压力水平，借助双下肢抬高方式增加回心血量，引发颈动脉压力水平波动，刺激并诱发迷走神经活动兴奋，抑制心动过速并缓解症状[14,15]。

本研究还指出，治疗中两组患者不良事件包括头晕、乏力、恶心呕吐、肌肉酸痛等，其发生风险指标无差别。部分研究认为，由于改良Valsalva动作可通过改变静脉回流形成障碍，应及时对患者治疗中围术期血流动力学指标行动态监测；对于已发生心力衰竭的患者，Valsalva动作可加重心脏负荷及心力衰竭，应对改良Valsalva动作的临床适应症进行评估及分析后治疗。

综上所述，改良Valsalva动作在PSVT急性发作行转复治疗时具有较好的临床疗效，可作为急救过程中的首选治疗方案，值得临床推广应用。