种植体周围的牙龈退缩及自体软组织移植治疗的研究进展

杨 萌，姚立敏，王 娟，童 昕

牙龈退缩是牙周炎的主要症状之一[1]，可造成局部或大面积的牙根暴露，导致牙齿敏感等症状，同时也会影响美观。对于前牙区的种植修复，牙龈退缩也是最常见的并发症之一[2]。随着口腔种植技术的发展，医患双方对种植治疗效果的要求明显提高，种植治疗成功的概念不再仅仅局限于长期稳定的骨结合，美观性及周围组织健康也日渐受到重视。与天然牙不同，种植体周围的牙龈退缩往往造成金属基台暴露，造成更严重的美学并发症。牙龈退缩的手术治疗已有数十年的历史，其中自体软组织移植是治疗效果可预测性最强的方法[3]，包括游离龈移植(free gingival graft, FGG)和上皮下结缔组织移植(subepithelial connective tissue graft, SCTG)。本文将针对这两种技术在种植体的牙龈退缩中的应用进行介绍。

1 牙龈退缩的病因及分类

天然牙的牙龈退缩是牙周炎的表现之一，牙周致病菌的作用对牙龈退缩具有明显的促进作用[4]。1969年，Ochsenbein等提出牙龈生物型(gingival biotype)的概念[5]，依据牙龈厚度，将牙龈分为“薄型”和“厚型”。薄龈生物型患者附着龈菲薄，龈缘形态大多为高弧线形，具有细长的龈乳头，遇到炎症及物理刺激易表现为牙龈退缩。同时也有研究表明，正畸牙移动的过程中，薄龈生物型的患者也容易出现唇侧牙龈的退缩[6]。学者们先后提出了几种天然牙牙龈退缩的分级标准。Sullivan和Atkins[7]最先进行了牙龈退缩的分类，他们根据退缩的水平、垂直距离、宽度和深度，将下前牙的牙龈退缩分为4个类别：深宽型、浅宽型、深窄型和浅窄型。1985年，Miller提出了一种牙龈退缩的分类方法[8]，根据龈缘位置、膜龈联合位置、牙槽骨与软组织退缩程度，将牙龈退缩分为4个等级(表1)。如今这种分级方法广泛应用于牙龈退缩的临床诊断，也用于指导膜龈手术的适应证及对术后疗效作出预测，其中Ⅰ类、Ⅱ类的患者根面覆盖的可预测性较好。

表1 Miller提出的天然牙牙龈退缩的分类

种植体周的牙龈退缩也与多种因素有关，如牙周生物型、角化龈或附着龈宽度、唇侧骨壁的高度和厚度等[9]。种植体植入后的颈部位置偏颊侧时， 牙

龈退缩量可达到偏腭侧时的3倍[10]。对于种植体的牙龈退缩分类较少，可能是由于种植体的设计及制作工艺不同，难以进行统一的划分。Zucchelli等[11]对美学区未受累种植体周围炎的单个种植体出现的软组织缺损和开裂进行了分类，根据种植体的牙龈边缘相对于同名天然牙的位置以及种植体颈部的颊腭向位置，将其分为四类(表2)。然而这种分类仅考虑了单颗种植体的软组织缺损，种植体牙龈退缩更加细致、完善的分类还有待归纳和总结。

表2 Zucchelli提出的单颗种植体牙龈退缩的分类

种植体周的牙龈退缩也会引起龈乳头高度不同程度的降低。龈乳头高度不足以充满楔状隙时，会引起“黑三角”的美观问题，因此种植体周龈乳头高度的维持与重建也具有重要意义。Nordland和Tarnow[12]根据龈乳头高度与邻面接触点、邻面和唇面釉牙骨质界的关系提出了牙龈退缩的分类(表3)，现在这种方法常用于牙龈退缩的流行病学调查。

表3 Nordland和Tarnow提出的牙龈退缩分类

2 自体软组织移植

2.1 游离龈移植

游离龈移植(free gingival graft，FGG)最早于1966年由Nabers等[13]报道，用于覆盖牙龈退缩的牙齿根面。手术方法大致如下：首先为受区的预备，行根面平整后，于退缩区的膜龈联合处行水平切口，延伸至邻牙，两侧呈90°作垂直切口，锐性分离并去除半厚牙龈瓣，保留少量的骨膜和结缔组织；随后将取自腭部的组织瓣缝合于受区，以达到覆盖根面的目的。取组织瓣最佳的位点为第二前磨牙和第一磨牙区，厚度以2 mm为宜，包括腭部上皮、结缔组织固有层和较薄的黏膜下层[14-15]。有学者报道了游离龈移植的改良术式，包括在游离组织瓣上作平行散布的松弛切口，使其覆盖恢复的牙龈面积更大；或使用刀片将游离组织瓣部分上皮去除，去除上皮的部分瓣缝合在受区翻开的黏骨膜瓣下，未去除上皮的部分对供区进行覆盖，从而使组织瓣获得更好的血供[16-17]。

FGG用于治疗种植体牙龈退缩的手术步骤与天然牙基本相同，其中角化龈宽度的增加对于种植体具有更重要的意义，天然牙缺少足够的角化龈宽度,更易出现附着丧失，而种植体周角化龈不足更易导致种植体周围疾病的发生[18-19]。有文献表明，当种植体周的角化龈宽度小于2 mm时，依从性较差的患者更易出现生物学并发症[20-21]。Perussolo等[22]测量了202个种植位点的角化龈宽度，并进行了4年的随访，发现角化龈小于2 mm的种植体边缘骨吸收量为(0.26±0.71)mm，而角化龈大于2 mm的种植体边缘骨吸收仅为(0.06±0.48)mm。因此，FGG除了用于治疗牙龈退缩，近年来也越来越多地应用于种植术前的前庭沟加深和角化龈的增量，以期获得良好的种植治疗效果[23]。Deo等研究发现，对于天然牙的Miller Ⅰ类和Ⅱ类牙龈退缩，FGG在角化牙龈增宽、附着水平、探诊深度等方面都有明显的改善，取得了显著的效果[24]。

FGG虽然能够获得良好的根面覆盖和角化龈增量，但也存在一些缺陷，主要为软组织瓣的吸收及供区的疼痛不适。Yildiz的研究表明，在FGG术后第1、3、6个月，移植组织瓣的平均吸收面积分别为21.42%、20.52%和20.92%[25]；而在de Resende等[26]的研究中，FGG术后6个月的组织吸收达到了55.7%。由于存在一定的吸收量，在手术过程中术者应当适当增大游离组织瓣的面积，而这也加剧了术后供区的疼痛不适[27]。此外，也有研究表明由于游离牙龈本身带有上皮层，FGG的美学效果欠佳，患者的满意度较低[27-28]。为了减少术区不适，目前临床上采用较多的方法为制作腭护板及术区压板，对术区进行保护。Lafzi等[29]利用低强度激光对术区进行治疗，结果发现这种治疗方法能够改善术后的疼痛，对移植后的组织瓣颜色差异也有所改善。

2.2 上皮下结缔组织移植

上皮下结缔组织移植(subepithelial connective tissue graft，SCTG)最早于1980年由Langer与Calagna进行了介绍[30]。与FGG相似，SCTG也是从腭部切取组织瓣，移植于牙龈退缩的区域。最常见的供区位置为上颌后牙区腭侧黏膜，这里的黏膜包括结缔组织和疏松的腺体和脂肪组织[31]。供区切口主要有两种方式：第一种为单一线形切口，这种切口的手术创伤较小，可以做到创口的一期愈合，适用于切取较大的结缔组织瓣；第二种为双平行切口，一般用于切取较小的结缔组织瓣，并且这种方式切取的组织瓣具有均匀的厚度[14]。SCTG的改良术式主要为受区预备时不作垂直切口，形成类似于“信封”的结构，将游离结缔组织瓣缝合在这种“信封”结构内，保留了龈乳头，也保证了受区软组织瓣的血供[32]。

许多研究表明，SCTG是治疗天然牙或种植体周牙龈退缩的首选技术[33-35]，传统膜龈手术的目的主要是增加角化龈的宽度，FGG在这一点能够达到较好的效果，而最终的美学效果也是成功膜龈手术应当注重的方面[15,36]，SCTG具有完全覆盖根面的潜力，且最终的美学效果更佳[33]。SCTG在种植体周的应用更为广泛，当种植体周出现软组织退缩、开裂时，无论角化龈宽度如何，SCTG都是首选的治疗方法[37]。根据Zucchelli的单颗种植体牙龈退缩分类，Ⅰ～Ⅲ类均可采用SCTG结合冠向复位瓣的方式进行治疗，并且能够取得较好的治疗效果[11]。Kan等[38]的研究发现，SCTG能够增加软组织的厚度，薄龈生物型的患者能够转变为厚龈生物型，并且术后较长时间内牙龈组织厚度稳定，唇侧牙龈厚度未发生明显的减少。由于牙龈组织厚度增加，龈缘会随着时间的推移向冠方生长[34]。Hosseini等[39]对上前牙区33颗单颗种植体植入5年后的生物学和美学效果进行了观察，其中10颗在种植手术同期进行了SCTG，结果发现SCTG组唇侧牙龈增加量明显较高，对黏膜颜色的主观评价明显优于对照组；Bianchi等[40]对116例行上前牙即刻种植和SCTG的患者进行了长达9年的随访，从美学参数来看，获得了良好的效果。由此可见，SCTG具有较稳定的长期疗效。

3 总 结

上文介绍的两种自体软组织移植由于可预测性较强，治疗天然牙或种植体周的牙龈退缩疗效显著，是实现软组织增量的最有效方法[41]。两者因所取得的游离组织组成成分不同，适应证也有一些差异：FGG主要应用于增加天然牙与种植体周围的角化龈宽度、前庭沟加深等[42-44]，而SCTG主要应用于天然牙的根面覆盖、种植体周牙龈增厚、即刻种植及牙龈开裂的治疗等[45-47]。在临床治疗中，应根据患者的具体情况选择不同的方式。此外，自体软组织移植通常并非单独使用，也可联合其他软组织增量技术，如SCTG联合冠向复位瓣技术是治疗Miller Ⅰ、Ⅱ类牙龈退缩的金标准[48-49]。目前软组织增量技术临床应用的报道主要为病例报道、回顾性研究或队列研究，尚缺乏设计完善的随机对照试验，在今后仍需对FGG、CTG的治疗效果进行更深入的分析与探究，为临床决策作出指导。