输卵管妊娠行不同保守治疗方案后子宫输卵管造影表现比较

袁冬存 李 兵 薛晓宇 孙 涛 产海平 徐文翠

异位妊娠（ectopic pregnancy，EP）在早孕期妇女中的发生率为2%~3%，其中输卵管妊娠（tubal pregnancy）占90%以上。目前输卵管妊娠的诊断主要依靠症状体征、超声表现及血清β‑人绒毛膜促性腺激素（β‑HCG）水平。确诊后其治疗方式则包括期待治疗、药物治疗及手术治疗（输卵管切除或输卵管切开取胚术）等［1］，其中，除输卵管切除术外，其余为保守治疗，即保留患侧输卵管。本文讨论输卵管妊娠保守治疗后行子宫输卵管造影（hysterosalpingograpy，HSG）表现，旨在观察行不同保守治疗后输卵管形态、通畅度及相关影响因素，为临床诊疗提供帮助。

方 法

1.临床资料

选取2019年6月至2020年6月在我院接受输卵管妊娠保守治疗后患者（共73例）的HSG图像。所有患者均为治疗后间隔6个月以上时间行HSG检查。其中29例为保守手术治疗后（保守手术组），总计输卵管56条（2例患者单侧输卵管切除后）；44例为药物治疗后（药物治疗组），总计输卵管87条（1例患者单侧输卵管切除后）。统计2组患者入院时停经天数、血清β‑HCG值、超声下孕囊最大径等。

2.HSG检查方法

患者均在月经干净后3~7 d，经净后无性生活且白带检查正常的情况下行HSG检查，排除造影禁忌证（内、外生殖器急性或亚急性炎症，子宫出血，严重的全身性疾病难以耐受手术者，妊娠及月经期，宫腔操作后6周内及碘过敏者），于造影前30 min常规肌内注射阿托品1 mg（排除阿托品使用禁忌证）。造影检查仪器为GE OEC 9900型号移动式DSA机，造影剂选择碘海醇注射液，20 ml/瓶，含碘（I）17.5 g。造影检查：患者仰卧，取膀胱截石位，造影前拍摄盆腔平片。充分暴露阴道外口，常规消毒、铺巾，放置扩阴器并暴露宫颈，消毒阴道及宫颈口，将造影管前端插入宫颈口，后端连接于充盈造影剂的注射器，设定压力阈值，缓慢注入造影剂，同时进行X线透视观察，采集子宫输卵管充盈及造影剂溢出伞端的图像。出现患者腹痛难忍、压力过大超过阈值、淋巴管静脉返流情况时，及时中止造影。20 min后延迟摄片观察造影剂在盆腔弥散情况。

3.图像分析

记录保守手术组与药物治疗组患侧及健侧输卵管形态（正常、毛糙、积水及憩室等）、通畅度（阻塞、通畅、通而不畅等）情况。输卵管通畅度诊断标准：①通畅，输卵管显影好，延迟片未见造影剂于输卵管走行区残留，盆腔内碘造影剂分布均匀；②通而不畅，输卵管可显影，延迟摄片见输卵管内造影剂残留，盆腔分布不均匀；③阻塞：输卵管未显影或显影中断或远端未见造影剂溢出盆腔，盆腔无造影剂涂布。

4.统计学分析

结 果

1.临床资料比较

保守手术组与药物治疗组的年龄、停经天数、妊娠囊最大径及血清β‑HCG值对比，差异无统计学意义（P>0.05，表1）。

表1 保守手术组及药物治疗组临床资料对比

2.HSG表现

73例（3例为单侧输卵管切除后）共143条输卵管取得HSG影像，在形态学及通畅度观察中，表现为憩室6条（4.20%），其中峡部憩室4条，壶腹部憩室2条，均出现在患侧；出现输卵管积水9条（6.30%），其中伞端积水7条，壶腹部积水2条，有1条输卵管伞端积水出现在健侧，余均出现在患侧；出现输卵管局部毛糙21条（14.69%），均出现在壶腹部；表现为输卵管通畅12条（8.39%）；表现为输卵管通而不畅94条（65.73%）；表现为输卵管阻塞37条（25.87%），其中间质部阻塞17条，峡部阻塞2条，壶腹部阻塞10条，伞端阻塞8条。详见表2和图1~4。

表2 保守手术组及药物治疗组HSG输卵管形态及通畅度对比

图1 输卵管憩室

图2 输卵管积水

讨 论

输卵管妊娠由输卵管解剖形态学或功能异常引起，一般认为输卵管纤毛细胞脱落、输卵管粘连、输卵管管腔阻塞及机械性扭曲影响了输卵管正常功能，近期也有研究［2］认为输卵管感染损伤输卵管神经，可能与输卵管妊娠有关。输卵管妊娠的治疗方法多样，对一些早期输卵管妊娠或有生育要求的患者，常采用保守治疗方法，常见如药物（甲氨蝶呤）治疗及腹腔镜保守手术［3-4］，但由于输卵管妊娠后不孕或再次异位妊娠的概率增加，及时复查HSG以了解输卵管形态及通畅度显得尤为关键。

本研究中，保守手术组与药物治疗组一般临床资料对比无显著性差异，提示2组HSG表现具有可对比性。在输卵管形态学对比上，2组均出现了憩室、积水，这可能与输卵管妊娠后管腔结构损伤或本身的结构异常有关。输卵管憩室并不多见，综合以往报道，不孕症女性发生率在0.5%~1.2%［5-6］，本研究发生率为4.2%，较以往报道稍高。输卵管憩室一般由局部肌层薄弱、管腔内压力增高或管腔外局部牵引、炎性粘连等因素引起，其HSG典型表现为憩室体部呈囊袋状膨大，直径5~15 mm，憩室颈呈细蒂状或细线状，与输卵管相连，常发生在峡部及壶腹部。关于输卵管憩室与不孕症、异位妊娠的关系，本研究认为：一方面，输卵管妊娠治疗后，局部管腔瘢痕愈合、肌层薄弱可形成输卵管憩室；另一方面，受精卵若嵌顿于憩室中，将发生重复性异位妊娠。因此，如发现输卵管憩室，不建议使用患侧输卵管，必要时可行预防性输卵管栓塞，其远期效果还有待进一步研究。药物治疗组输卵管毛糙表现较手术治疗组发生率高，提示药物治疗组患侧输卵管更易出现局部粘连和慢性炎症，这主要与杀胚后胚胎死亡、吸收不完全或炎症迁延不愈有关［7］。本研究中患者均为经保守治疗的输卵管妊娠，半年后行HSG检查，上述结果提示保守手术对囊胚的清理更彻底，但术后输卵管阻塞的发生率相对较高。

图3 输卵管阻塞

图4 输卵管通而不畅

对输卵管妊娠后通畅度的研究，超声造影较多见。张盛敏等［8］对98例输卵管妊娠患者进行超声造影检查，发现保守手术组输卵管通畅度（89.4%）明显较药物治疗组（70.7%）高，并认为可能与输卵管妊娠包块吸收程度有关，但其研究时间为保守治疗后3个月，药物治疗组尚有病例仍可触及包块，提示包块尚在吸收、坏死过程，影响研究结果。李天刚等［9］研究103例输卵管妊娠患者，并分为药物保守治疗组40例（A组）、腹腔镜输卵管切开取胚术组38例（B组）及腹腔镜部分输卵管切除吻合术组25例（C组），指出B组的非阻塞率为81.6%（通畅及通而不畅），高于A组（60.0%）及C组（64.0%）。郑华等［10］对输卵管妊娠患者治愈3个月后进行子宫输卵管碘油造影检查，发现药物治疗组复通率为72.0%，保守手术组复通率为70.0%，差异无统计学意义。本研究结果显示，药物治疗组输卵管非阻塞率为85.06%，保守手术组为57.14%，差异有统计学意义。推测其原因，可能为：①手术技术水平差异较大，难以保证手术效果；②术后随访时间均为6个月以上，有利于妊娠囊吸收、输卵管复通。胡春秀等［11］研究认为，药物保守治疗后患侧输卵管形态正常占20%，管腔通畅占28%；保守手术后患侧输卵管形态正常仅占8%，管腔通畅占15.38%，进而指出由于保守手术的方式多样及不规范，接近一半的接受保守手术的患者患侧输卵管丧失功能；而药物保守治疗后输卵管形态恢复的比例较保守手术患者高，与本研究结果相似。

药物治疗与手术治疗各有优缺点，基于本研究，建议对有生育意愿的患者，在有指征的情况下，尽量选择药物保守治疗。本研究存在的不足：未随访不同治疗方案后自然宫内妊娠率，对异位妊娠所保留输卵管的功能及形态的确切影响尚无确切结果，需增加大样本及长时间随访等进一步开展深入的研究。