脊柱孤立性纤维瘤/血管外皮细胞瘤的影像分级诊断及预后分析

赵黎明 吴 菲 邢 振 刘含秋

孤立性纤维瘤（solitary fibrous tumor，SFT）于1931年由Klemperer等［1］首次报道。血管外皮细胞瘤（hemangiopericytoma，HPC）于1942年 由Stout和Murray［2］首次报道。近年来，研究发现SFT和HPC都存在12q13染色体NAB2和STAT6基因的融合，2016版WHO中枢神经系统肿瘤分类将二者合二为一，即SFT/HPC［3］。SFT/HPC仅占中枢神经系统肿瘤的1%，发生于脊柱更是罕见。目前，国内外对脊柱SFT/HPC的研究多为个案报道，对于该病的影像学特征及预后转归均认识不足。另外，不同病理分级的SFT/HPC的治疗方案和预后存在一定的差异性。因此，本研究回顾性分析发生于脊柱的23例不同病理分级SFT/HPC的影像学特征及局部复发或转移情况，希望能为临床治疗方案的制订及预后判断提供重要的依据。

方 法

1.研究对象

回顾性搜集2009年10月－2019年3月于复旦大学附属华山医院经手术病理证实的23例脊椎SFT/HPC患者的资料，男12例，女11例，年龄29~68岁，平均（51.0±11.2）岁。14例行CT平扫，23例均行MRI平扫和增强扫描。临床主要表现为肢体无力、麻木和疼痛等。根据临床和影像学表现，明确肿瘤有无局部复发或远处转移。随访截止时间为2020年7月。

2.检查方法

CT检查使用Siemens Somatom Force CT和GE Discovery CT 750 HD，采集层厚3 mm、层间距1 mm，1.5 mm层厚进行矢状位及冠状位重建。MRI检查采用Siemens Verio 3.0 T和GE Signa Excite 1.5 T磁共振扫描仪，采用脊柱线圈行MR平扫和增强成像。平扫行横断面和矢状面的T1WI［重复时间（TR）400 ms，回波时间（TE）12 ms］和T2WI（TR4 000 ms，TE 112 ms）扫描，层厚3 mm，层间距1 mm。增强扫描采用横断面、矢状面和冠状面的脂肪抑制T1WI，对比剂为钆喷酸葡胺（Gd‑DTPA），剂量0.1~0.2 mmol/kg。

3.图像分析

由2名具有6年以上神经影像诊断经验的放射科主治医师独立分析患者的资料，意见不一致时，由另一名具有20年以上神经影像诊断经验的主任医师评定最终结果。评价患者的资料包括年龄、性别、病灶位置、与硬膜关系、纵/横比、密度、钙化、信号、强化程度、强化方式、骨质改变和脊膜尾征。参照既往文献［4］的临床分型，基于病灶与硬膜的关系分为3型（5个亚型）：Ⅰ型为硬膜外型（ⅠA为椎管内，ⅠB为椎管内外）；Ⅱ型为硬膜内型（ⅡA为髓外，ⅡB为脊髓受累）；Ⅲ型为硬膜内外型及椎旁型。位置分为颈椎、胸椎和腰椎（跨节段分布时，依据病灶主体位置划分）；纵/横比表示病灶最大纵径与最大横径的比值；密度和信号强度以脊髓作为参考；强化程度以椎基静脉作为参考（接近或超过时为明显强化，低于时为中等强化）；强化方式分均匀强化和不均匀强化；骨质情况分为无骨质破坏、溶骨性骨质破坏和压迫性骨质吸收3种情况。

4.病理学检查

病理标本进行常规HE染色和免疫组织化学检测。免疫组织化学标志物包括CD34、CD99、波形蛋白（Vim）、Bcl‑2、S‑100、EMA、STAT6、Ki‑67等。依据2016版WHO中枢神经系统肿瘤分类将SFT/HPC分为以下3级。WHOⅠ级：有丰富的胶原，细胞密度相对低，含有梭形细胞，类似于经典SFT表现；WHOⅡ级：具有更多的细胞和较少的胶原成分，可见肥大细胞和“鹿角”样血管，类似于经典HPC表现；WHOⅢ级：即恶性SFT/HPC，即以往的间变性HPC或恶性SFT或两者混合存在，主要诊断标准为核分裂象≥5个/10个高倍镜视野和/或明显异型性或坏死［3］。

5.统计学分析

采用SPSS 21.0进行统计学分析。计量资料符合正态分布用均数±标准差（±s）表示，不符合正态分布用中位数M（P25，P75）表示，符合正态分布的数据采用两独立样本t检验，不符合正态分布的数据采用Mann‑WhitneyU检验。计数资料的组间比较采用Fisher精确概率法进行统计分析。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.组织病理学结果

基于2016版WHO关于中枢神经系统SFT/HPC分级标准，本组病例中WHOⅡ级14例，占比（60.9%）最高，WHOⅠ级和Ⅲ级分别为3例（13.0%）和6例（26.1%），患者年龄和性别差异在WHOⅡ级与Ⅲ级之间均无统计学意义（P>0.05，表1）。高分级的肿瘤内含有明显的肿瘤细胞和丰富的“鹿角”样血管。免疫组织化学染色结果显示，大部分病例CD34（+）、CD99（+）、Vim（+）、STAT6（+）、Bcl‑2（+）、EMA（-）和S‑100（-）。肿瘤内Ki‑67均有不同程度的表达，WHOⅡ级的Ki‑67表达水平显著低于WHOⅢ级（P<0.05，表1）。

表1 WHOⅡ级与Ⅲ级SFT/HPC临床及影像指标比较

2.SFT/HPC不同病理分级的影像学特点

在23例患者中，病灶位于颈椎12例（52.2%）、胸椎9例（39.1%）和腰椎2例（8.7%）。参照病灶与硬膜关系，将肿瘤分别分为Ⅰ型5例（其中ⅠA型1例、ⅠB型4例）、Ⅱ型13例（其中ⅡA型8例、ⅡB型5例）和Ⅲ型5例，其中Ⅱ型占比（56.5%）最高。

WHOⅠ级均为单发，其中2例位于颈椎，1例位于胸椎，3例均为ⅡB型。CT平扫均呈等密度，未见钙化及骨质破坏征象。T1WI呈均匀等信号，T2WI呈均匀低信号，增强T1WI呈均匀中等或明显强化（图1）。

图1 WHOⅠ级病例（女性，45岁）影像

WHOⅡ级发生于颈椎9例（64.3%），WHOⅢ级发生于胸椎4例（66.7%）。WHOⅡ级与Ⅲ级的影像特征比较见表1。WHOⅡ级和Ⅲ级CT平扫均呈等密度，未见钙化征象（图2A）。两者间的压迫性骨质吸收（图2B）、脊膜尾征和肿瘤纵/横比差异无统计学意义（P>0.05）。两者间T1WI信号（图2C、3B）、T2WI信号（图2D、3C）和增强T1WI（图2E、3D）的强化程度的差异均无统计学意义（P>0.05），但是强化方式差异存在统计学意义（P<0.05），不均匀强化（图3D）在WHOⅢ级（83.3%）中更容易出现。同时，溶骨性骨质破坏（图3A）在WHOⅢ级中较WHOⅡ级更容易出现（P<0.05）。

图2 WHOⅡ级病例（女性，61岁）影像

3.SFT/HPC的预后分析

23例患者中4例（WHOⅡ级和Ⅲ级各2例）患者失访，19例患者获得随访，随访时间12~126个月，平均（56.2±9.2）个月。3例WHOⅠ级均未发生局部复发或转移，5例（41.7%）WHOⅡ级发生局部复发或转移，4例（100%）WHOⅢ级均发生局部复发或转移，三者间的差异有统计学意义（P<0.05）。然而，WHOⅡ级与Ⅲ级间的差异无统计学意义（P>0.05，表1）。所有病灶以原位局部复发或脊柱转移为主，2例伴脑膜转移（图3E），1例伴脑室系统转移（图3E），1例发生肺转移。

图3 WHOⅢ级病例（男性，44岁）影像

讨 论

有报道脊柱SFT/HPC的男女发病率的差异无统计学意义［5］，本研究进一步分析了SFT/HPC WHOⅡ级与Ⅲ级的性别差异性，结果也显示差异无统计学意义。但是，颅内SFT/HPC男性发病率高于女性［3，6］，这可能与发病部位不同相关。李敬军等［7］的研究表明Ki‑67表达越高，HPC的组织分级越高，本研究也发现Ki‑67在SFT/HPC的WHOⅡ级与WHOⅢ级之间差异也有统计学意义，后者明显高于前者，这提示WHOⅢ级SFT/HPC的肿瘤细胞增殖更旺盛。

既往研究［8-9］显示，脊柱SFT/HPC好发于颈椎和胸椎，本研究中病灶位于颈椎和胸椎者分别占52.2%及39.1%，与之前研究相似。尽管本研究中SFT/HPC WHOⅡ级与Ⅲ级间的病灶位置差异无统计学意义，但是WHOⅡ级发生于颈椎9例（64.3%），WHOⅢ级发生于胸椎4例（66.7%），提示WHOⅡ级和Ⅲ级可能分别容易发生于颈椎和胸椎。有研究［5］报道SFT/HPC WHOⅢ级更易累及胸腰椎（77.8%），与本研究结果存在一定的差异性。因此，需要增加样本量进一步明确不同级别肿瘤的好发位置。另外，脊柱SFT/HPC好发于髓外硬膜下，本研究中Ⅱ型（对应髓外硬膜下型）最多见（23例中13例为Ⅱ型），与既往研究［8，10］相符。

本组SFT/HPC WHOⅠ级的所有病例T2WI均呈低信号，可能与WHOⅠ级肿瘤富含胶原纤维有关，而WHOⅡ级与Ⅲ级的肿瘤则无此特点，因此瘤体T2WI低信号可能是预判SFT/HPC病理上偏良性级别肿瘤的一个特征。SFT/HPC WHOⅠ级均未见骨质破坏，表现出良性生物学行为。SFT/HPC WHOⅡ级与Ⅲ级的影像学表现具有一定的差异性。WHOⅢ级更容易出现不均匀强化，可能是这类肿瘤生长迅速而缺血或肿瘤组织侵蚀自身血管致坏死、囊变所致。由于通常坏死不够彻底，不易形成大范围的囊变液化区，仅出现局部黏液样变性［11］。WHOⅢ级肿瘤侵袭性强，较WHOⅡ级更容易出现溶骨性骨质破坏；而WHOⅡ级因生长缓慢，侵袭性较弱，邻近骨质多无异常或因为肿瘤增大对周围骨质产生压迫性吸收改变。本研究中WHOⅡ级有2例（14.3%）出现了溶骨性骨质破坏，Bowe等［12］亦有类似发现，其报道了2例病理学未发现恶性特征但影像上出现骨质破坏的SFT，提示SFT/HPC可能存在潜在恶性。WHOⅡ级脊膜尾征相对常见，可能是由于肿瘤对脊膜的长期慢性刺激所致；而WHOⅢ级因肿瘤生长迅速、对脊膜刺激时间短，不易形成脊膜尾征。WHOⅡ级和WHOⅢ级在MRI信号及强化程度方面无差异性，多表现为T1WI等T2WI等或稍高信号，二者多表现为明显强化，这与SFT/HPC病理上细胞密度高及丰富的“鹿角”样血管有关［13］。

本研究中SFT/HPC WHOⅠ级均未发生复发或转移，表现出良性生物学行为。但是，既往有典型良性SFT病例多年后发生转移的报道［14］，因此，WHOⅠ级仍然存在复发或转移的可能，应长期随访。而SFT/HPC WHOⅡ级和Ⅲ级较WHOⅠ级更容易出现局部复发或转移。既往研究［5，15］表明WHOⅢ级与复发显著相关，提示其可作为脊柱SFT/HPC的独立不良预后因素。本研究结果显示，局部复发或转移在WHOⅡ级与Ⅲ级间差异无统计学意义，这可能与样本量偏小有关，有待扩大样本量进一步研究。鉴于本研究中脊柱SFT/HPC WHOⅡ级发生局部复发或转移的比率高达41.7%，WHOⅡ级的术后综合治疗及随访也应引起临床重视。

本研究存在一定的局限性：①WHOⅠ级SFT/HPC的病例只有3例，因此未纳入影像分级诊断的统计学分析，同时WHOⅢ级病例也较少，有待收集病例进一步研究。②本研究描述了SFT/HPC的临床分型，由于各型病例数较少，未分析其与病理分级及预后的关系，有待增加样本量进一步研究。

总之，脊柱SFT/HPC的肿瘤细胞存在不同程度的增殖，以WHOⅢ级的肿瘤细胞增殖更旺盛。脊柱SFT/HPC不同病理分级间的MRI表现具有一定的特征性：WHOⅠ级T2WI多呈低信号；WHOⅢ级较WHOⅡ级更容易出现不均匀强化和溶骨性骨质破坏。WHOⅡ级和Ⅲ级均容易出现局部复发或转移。

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