超声引导下不同浓度罗哌卡因腰丛神经阻滞在老年患者髋关节置换术中的应用

肖韦韦 董红启 李利敏

髋关节置换术是常见术式，老年患者常合并基础疾病，脏器功能出现不同程度减退，故关节置换风险较高[1]，而麻醉安全是确保手术顺利进行的关键[2]。研究显示，腰丛神经阻滞麻醉可完全阻滞某一单侧下肢，对患者呼吸及循环影响较小，适合老年患者；且在超声引导下的阻滞麻醉可较好地弥补传统阻滞麻醉的一些弊端，具有成功率高、并发症少等优势[3-4]。罗哌卡因是常用局麻药物，具有药物持续时间长、神经毒性小等优势，可避免药物积蓄导致中毒反应发生[5]。虽然目前关于罗哌卡因腰丛神经阻滞应用于髋关节手术中的效果有一定研究，但不同浓度罗哌卡因的安全性及有效性仍存在争议。本研究旨在探索超声引导下不同浓度罗哌卡因腰丛神经阻滞在老年髋关节置换术中的应用效果及安全性，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018年1月至2020年7月，我院收治的90例择期接受髋关节置换术的老年患者采用随机数字表法分为A组、B组及C组，每组各30例。A组中男16例，女14例；年龄61～73岁，平均(68.79±3.26)岁；体质量指数(BMI)17.1～25.3 kg/m2，平均(22.11±1.16) kg/m2；美国麻醉师协会(ASA)[6]分级：Ⅱ级17例，Ⅲ级13例。B组中男18例，女12例；年龄63～75岁，平均(68.82±3.29)岁；BMI为16.6～25.7 kg/m2，平均(22.32±1.19) kg/m2；ASA分级：Ⅱ级16例，Ⅲ级14例。C组中男17例，女13例；年龄60～74岁，平均(68.99±3.36)岁；BMI 为16.8～25.7 kg/m2，平均(22.09±1.23) kg/m2；ASA分级：Ⅱ级18例，Ⅲ级12例。3组患者一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 入选标准

纳入标准：①患者均完全符合《实用骨科学》[7]中髋关节骨折的诊断标准；②患者均为单侧骨折，在本院接受髋关节置换术治疗，且能配合完成随访；③患者年龄≥60周岁；④精神正常，沟通交流无障碍；⑤患者知情同意，签署相关知情同意书。

排除标准：①合并心、肺、肾等重要脏器功能紊乱；②伴全身感染性疾病；③伴凝血功能异常，或周围神经病变者；④合并精神疾病者；⑤合并脊柱畸形或运动功能障碍。

1.3 方法

所有患者均在术前完善血常规、肝肾功能等检查，术前常规禁食禁饮6 h；入手术室后常规连接麻醉监护，开放外周静脉血管通路，监测麻醉深度，超声仪器为SonoSite Edge便携式超声仪(Sono Site公司，美国)。

1.3.1 全麻方法

静脉滴注咪达唑仑注射液(HEXAL AG，批准文号：H20160399，规格：1 mL:5 mg)0.05 mg/kg、瑞芬太尼注射剂(宜昌人福医药，批号：20171206、20190621，规格：1 mg/瓶)1 μg/kg、丙泊酚(四川国瑞医药公司，批号：201711123、20190702，规格：100 mg)2.0 mg/kg、顺阿曲库铵(成都嘉叶生物科技公司，批号：20171228、20190802，规格：5 mL:10 mg)0.15 mg/kg进行麻醉诱导；麻醉中维持：持续泵注丙泊酚、瑞芬太尼，间断给予阿曲库铵。术后给予患者静脉镇痛处理，并将患者送至麻醉恢复室观察。

1.3.2 超声引导下腰丛神经阻滞法

患者取患侧向上侧卧位，选择L3-L4间隙旁4 cm处作为穿刺点，在超声引导下进行操作，仔细观察L3、L4、L5横突及腰大肌，进行平面内技术进针，A组、B组及C组患者分别注入0.25%、0.30%、0.35%罗哌卡因注射液(石家庄四药有限公司，批号：20171123、20190802，规格：10 mL:100 mg)5 mL，确认患者无不良反应后，再注入20 mL罗哌卡因完成腰丛神经阻滞；然后改为平卧位，进行全麻诱导插管。

1.4 评价指标

①血流动力学比较：比较3组患者插管时(T0)、切皮时(T1)、缝合切口时(T2)、入麻醉恢复室30 min时(T3)的平均动脉压(MAP)、心率(HR)水平；②疼痛程度比较：于术后1 h、6 h、12 h、24 h，通过视觉模拟评分法(VAS)[8]评估，总分为10分，分数越高，疼痛越重。③麻醉恢复指标比较：记录并比较3组患者苏醒时间、拔管时间、下床活动时间等麻醉恢复指标；④不良事件发生率比较：记录3组患者谵妄(参照谵妄分级量表[9]评估术后12 h谵妄发生情况，总分>17分或严重程度>14分即可判断)、心动过缓(心率低于60次/min)、低血压(血压低于90/60 mmHg，1 mmHg=0.133 3 KPa)、尿潴留(彩超检查发现残余尿>100 mL)、胃肠道反应(患者出现恶心呕吐、腹痛腹泻等情况)等发生情况。不良事件发生率=(不良事件发生例数/30)×100%。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 麻醉恢复指标

如表1所示，3组患者的苏醒时间、拔管时间、下床活动时间无明显差异(P>0.05)。

表1 各组麻醉恢复指标比较Table 1 Comparison of anesthetic recovery indicators in each group

2.2 血流动力学比较

表2显示，T1、T2、T3时点，3组MAP、HR水平均较T0时点下降，但A组T1、T2、T3时间点的MAP、HR水平均高于B组、C组(P<0.05)。

表2 各组血流动力学指标比较Table 2 Hemodynamic comparison in each group

2.3 疼痛程度比较

如表3所示，术后6 h、12 h、24 h，3组患者VAS评分均较术后1 h降低，但3组间比较差异不显著(P>0.05)。

表3 各组各时点VAS评分比较Table 3 Comparison of VAS scores at different time points in each group

2.4 不良事件比较

表4显示，A组不良事件发生率明显低于B组、C组(P<0.05)；但B、C两组无明显差异(P>0.05)。

表4 各组不良事件发生率比较Table 4 Comparison of the incidence of adverse events in each group

3 讨论

全麻是髋关节手术中常用的麻醉方法，利于麻醉管理，但单纯应用全麻不利维持患者血流动力学的稳定，在老年患者中应用受限[10-11]。神经阻滞可阻断伤害性神经的传导，使得机体感觉功能暂时丧失，对老年患者呼吸循环影响较小，利于患者术后恢复[12-13]。但单独应用神经阻滞方案镇痛效果一般，故将其与全麻联合使用以进一步提高麻醉安全性。

腰丛神经阻滞对全身影响较小，无交感神经阻滞，利于维持老年患者呼吸循环稳定，并发症发生率低[14]。此外，在超声引导下实施神经阻滞利于麻醉医师直观观察神经位置及局麻药物扩散情况，使药液准确进入神经鞘内，进一步提高操作准确性，缩短药物起效时间，降低并发症发生风险[15-16]。罗哌卡因不仅具有麻醉效果，还可起到较好镇痛作用，且麻醉持续时间较长，对心脏及神经毒性小[17]。但目前关于不同浓度罗哌卡因应用在老年髋关节手术中的安全性及有效性仍存较大争议。部分研究显示，实际使用时应根据手术要求选择适宜浓度的罗哌卡因，如若强调术后镇痛则可选择较低浓度罗派卡因，避免中毒反应[18]。

本研究结果显示，T1、T2、T3时点，3组MAP、HR水平均较T0时点下降，但A组各时间点MAP、HR水平均高于B组、C组，且A组不良事件发生率低于B、C组，提示低浓度罗派卡因应用在老年髋关节置换术中，对患者血流动力学的影响较小，不良事件发生的概率低，安全性高。其原因可能为老年患者周围神经系统出现退行性变化，广泛暴露髓鞘神经纤维的阳离子受体位点，进而增加患者对麻醉药物敏感性，因此在神经阻滞时，需适度降低罗哌卡因浓度[19-20]。本研究还发现，3组患者麻醉恢复指标、各时间点VAS评分比较并无明显差异，提示0.25%罗哌卡因镇痛效果及术后恢复情况与0.30%、0.35%罗哌卡因相似。这可能与本研究患者均给予相同术后阵痛处理有关，具体机制尚未明确，此结论还需要加大样本量进一步证实。临床可根据手术具体要求选择适宜浓度局部麻醉药物，以提高用药安全性。

综上所述，超声引导下低浓度罗哌卡因腰丛神经阻滞应用在老年患者髋关节置换术中，更利于维持患者呼吸及血流动力学稳定，不良事件少，安全性高，具有较好的应用价值。