复杂C3型骨盆骨折内固定手术策略及效果分析

马泽涛 王德利 翁鉴 冯松

骨盆骨折属于较常见的严重外伤，占全身骨折的3%～8%[1-2]。C型不稳定骨盆骨折是其中比较常见的一种类型，若合并髋臼骨折，通常手术难度较大[3]。骨盆属于身体负重的主要骨骼，手术以恢复解剖复位和固定为主要目标，但开放性手术风险大、创伤大、并发症多[4-5]。针对复杂C3型骨盆骨折，我们采取术前先骨牵引以稳定骨盆骨折，再选择适当髋臼入路有限切开复位内固定的手术方式，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2016年12月至2018年5月，共收治复杂C3型骨盆骨折43例，年龄36～79岁，平均(53.31±15.27)岁；体质量指数(25.42±3.75)Kg/m2。纳入标准：①复杂骨盆骨折，OTA /AO分型C3型；②年龄<65岁，BMI<29 Kg/m2；③无严重心脏病等威胁生命的疾病；④无精神系统疾病，能有效配合研究。排除标准：①严重的粉碎性骨折，不易复位者；②超重、高龄；③严重并发症，危及生命；④髋关节发育不良、类风湿性关节炎、严重骨质疏松等；⑤自身免疫性疾病；⑥既往髋关节手术史。本研究经我院伦理委员会审核通过，家属和患者均签署知情同意书。

1.2 术前评估及准备

术前积极治疗高血压、糖尿病等基础疾病；术前行骨牵引治疗以便于复位；完善术前检查，如骨盆正侧DR、CT及三维重建；充分清创消除感染。

1.3 手术方法

患者全麻，仰卧位。首先复位髋臼外骨折，可采用锁定钢板固定或微创螺钉内固定：后环以微创-骶髂螺钉方式固定；前环经皮髋臼上方内置支架固定、微-耻骨上支螺钉固定，钢板通常放于盆腔侧。然后采用有限切开复位内固定手术方式复位其他骨折，在侧卧漂浮体位条件下以后路方式固定髋臼：以临时克氏针解剖复位髋臼，采取后入路途径在后柱近横断骨折复位固定，于骨盆正位、髂骨斜位、闭孔斜位3个位置在C型臂X线机辅助下观察后柱复位情况，确保解剖复位；前壁、前柱进行良好对位，保证臼顶平整，恢复患者功能；以锁定钢板依托坐骨结节对后柱使用坚强固定后，通过对下肢牵引将髋关节间隙加大，直视下检查确保恢复髋臼平整度，被动活动髋关节检查固定是否稳定。

1.4 术后处理

术后72 h常规应用抗生素，引流切口，引流量低于50 mL/d时拔除引流管。术后麻醉恢复后即可被动活动大关节，并行肌肉舒缩锻炼，预防血栓形成；术后3 d可床上起坐；术后14 d拆线；术后3周可逐步主动活动下肢关节，行功能锻炼；术后6周在拐杖等器械辅助下下地活动；术后定期门诊随访。

1.5 术后恢复标准

术后门诊随访，定期复查X线摄片，依据改良的Mere d'Aubigne-Postel评分系统进行髋关节功能评分：较差<12分、一般12～14 分、良15～17 分、优18分；采用Matta影像学标准对髋臼骨折术后复位质量进行评估：差，术后骨折移位>3 mm；良，术后骨折移位2～3 mm；优，术后骨折移位0～1 mm。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 手术一般情况

所有患者手术成功，手术时间180～300 min，平均(236.52±49.62)min；术中出血量200～600 mL，平均(318.23±87.24)mL；住院时间14～19 d，平均(16.81±2.17)d。

2.2 术后恢复情况

所有患者均获得良好随访，随访时间12～24个月，平均(15.81±3.12)个月。末次随访时，所有患者骨盆骨折均愈合良好，愈合时间9～15周，平均(12.12±2.15)周。

2.3 术后髋关节功能恢复情况

依据改良的Mere d'Aubigne-Postel髋关节评分标准，本组中优29例、良11例、一般3例，优良率93.02%；依据Matta髋臼骨折复位标准，优32例、良7例、差4例，优良率90.70%(图1)。

A、B：术前正侧位DR；C～F：术前CT三维重建；G：术后12个月正位DR；H～J：术后12个月CT检查。A, B: Preoperative anterior and lateral DR; C-F: Preoperative CT three-dimensional reconstruction; G: Anterior DR 12 months after surgery; H-J: CT examination 12 months after surgery.图1 典型病例Fig.1 Typical case

2.4 术后并发症发生情况

本组中有2例患者术后3个月负重行走时出现疼痛症状，行影像学检查，诊断为轻度髋关节骨性关节炎，可通过口服止痛药或减少活动改善症状。其余患者均无明显并发症发生。

3 讨论

3.1 C型骨盆骨折特点

C型骨盆骨折属于临床较为常见的骨盆骨折类型，通常在交通意外、高处坠落等高能量致伤因素作用下产生，易合并重要脏器损伤，产生致命性危险；此外，骨盆骨折出血量较大，易合并失血性休克等。治疗初期，在固定、处理骨折的同时，需要对休克、其他部位创伤进行预处理，尤其需要优先处理危及生命的损伤[6-9]。颅脑损伤、失血性休克、胸腹腔脏器损伤、开放性骨盆骨折等是导致骨盆骨折后死亡的主要原因。因此，应以保证患者生命体征稳定为首要目标。复杂C型骨盆骨折因骨盆结构遭到破坏，致骨盆不稳定、容积扩大等，自填塞止血作用丧失，常导致超过1 000 mL以上的大出血，即刻止血对降低C型骨盆骨折死亡率至关重要[10-12]。通过固定稳定骨折，起到暂时固定骨盆的作用，可缩小扩张的骨盆，恢复骨盆的自填塞作用，若后腹膜未受损伤，出血可逐渐停止，自填塞作用止血失败，需以动脉栓塞方式及时止血。本组患者在伤后0.5～12 h内入院，本组中发生失血性休克者12例，经积极止血，未出现死亡病例。另外，积极妥善处理脏器损伤也是降低患者死亡率的关键步骤，多层CT扫描可快速准确地对患者脏器合并损伤进行诊断和鉴别[13]。

3.2 复杂C3型骨盆骨折手术策略

复杂C3型骨盆骨折手术策略：先行骨牵引，以锁定钢板或微创螺钉内固定，再采用有限切开复位内固定手术治疗。

随着微创技术的发展，微创理念已被越来越多地应用到外科手术中，但骨科微创手术要求较高，前提条件较苛刻，如骨折移位不能过大，对移位较大的需通过骨牵引等技术提前矫正到适当范围，才能顺利完成除髋臼骨折外的微创骨盆骨折固定。完成上述骨折固定后，进一步处理髋臼骨折时，对不伴明显移位的患者，目前主张经皮固定技术；但对明显移位的骨折，经皮内固定微创技术尚存在较大争议。因此，本研究对涉及前壁四方体以及后壁髋臼骨折的患者进行必要的切开，在可视条件下对骨折进行固定，采用Stoppa入路、前侧髂腹股沟入路等方式，可以实现部分切开，以尽可能小的手术创伤实现关节部位的解剖复位，确保骨盆骨折复位的质量，同时将术中出血量和手术创伤控制在最小范围内[14]。

3.3 手术策略要点

3.3.1 牵引复位技术

体外骨牵引和手法复位对骨盆骨折至关重要，骨盆外固定支架固定骨盆骨折，对保证骨盆稳定性不可忽视，尤其是通过外固定支架，限制因骨折移位后导致骨盆腔扩大、失去骨盆自填塞效果的出血较多者，外固定骨盆尤为重要，且在髋臼上方较厚区域行骨折牵引固定效果更佳[15]。

3.3.2 微创固定技术

锁定钢板或微创螺钉内固定技术，常用后环损伤骶髂螺钉，前环耻骨上支螺钉；后环双髂后上、下棘间切口双锁定重建钢板置入、前环耻骨联合复合体及耻骨上下支骨折、髋臼前柱前壁骨折耻骨联合与髂前上棘双微创小切口重建锁定钢板置入。

3.3.3 有限切开复位内固定

髋臼骨折，部分严重移位，累及髋臼的骨盆骨折，要求解剖复位关节内骨折以恢复髋关节功能，仅予微创手术效果欠佳。侧卧位下，采用有限切开复位内固定髋臼骨折，前后联合入路途径可使得髋臼移位尽可能改善。本研究采用部分切开，可视观察复位骨折，复位良好时，以微创方法进行固定。

有效、微创、灵活组合微创方法和部分切开复位治疗骨盆髋臼骨折手术，具有手术创伤小、术后恢复快的优点。本研究中所有患者手术成功，手术时间180～300 min，平均(236.52±49.62) min；术中出血量200～600 mL，平均(318.23±87.24) mL；住院时间14～19 d，平均(16.81±2.17) d。本组患者术后骨折愈合良好，愈合时间9～15周，平均(12.12±2.15)周。本组患者均行骨牵引下锁定钢板或微创螺钉内固定，待骨盆骨折稳定后，部分切开稳定髋臼骨折，使得骨盆解剖结构改善较大，术中更换体位后，对髋臼骨折行切开复位内固定能够充分暴露髋臼，保证固定的可靠稳妥，可有效减少术中出血和手术创伤，缩短手术时间。

综上所述，对复杂C3型骨盆骨折，先采取术前骨牵引等稳定骨盆骨折，再选择适当髋臼入路有限切开复位内固定手术方式可取得满意效果，具有创伤小，恢复快的特点，可作为C3型复杂骨盆骨折有效、安全的治疗方式，值得临床推广。