早期使用右美托咪定治疗重型颅脑损伤疗效观察

周述博，苏求才

（益阳市中心医院神经外科，湖南益阳 413000）

在当今现代化社会中，安全意外时刻发生，重型颅脑损伤发生率居高不下，致残率及致死率高，而提高颅脑损伤救治是各大医疗中心刻不容缓的责任。头部受到外伤后，脑组织因直接或间接作用而导致挫裂伤形成血肿〔1〕。重型颅脑损伤后内环境往往会发生紊乱，水和电解质紊乱较常见，应激性血糖升高，甚至发生高渗高血糖非酮性昏迷，还可出现神经源性肺水肿影响患者呼吸等，严重的可导致弥漫性脑肿胀、脑疝形成而死亡，患者出现躁动、焦虑、谵妄及交感风暴等创伤后应激障碍，可使一些需要呼吸机辅助呼吸的出现人机对抗而表现顽固性低氧血症等并发症，并可出现意外拔管情况，在缺氧状态下脑组织功能代谢被干扰，加重脑组织肿胀，预后受到严重影响〔2〕。盐酸右美托咪定是一种新型高选择性α2肾上腺素受体激动剂，近年来备受关注，尤其在重型颅脑损伤治疗领域，它能够在不改变患者警觉水平或导致谵妄高发的情况下，不抑制呼吸、甚微的血流动力学影响而使患者保持镇静〔3〕，对脑组织及神经功能有一定的保护作用。本文对益阳市中心医院2016年1月至2018年8月收治的62例重型颅脑损伤患者进行疗效分析，所有患者均有不同程度的躁动不安，入院后立即应用盐酸右美托咪定持续泵入镇静治疗，镇静效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取益阳市中心医院 2016 年 1 月至 2018 年 8月62 例重型颅脑损伤患者，均有不同程度躁动不安，收治于神经外科监护室。男38例，女24例；年龄15~78岁，平均年龄（45.2±13.5）岁。脑挫裂伤15 例，合并有硬膜下27 例，合并蛛网膜下腔出血 30 例。纳入标准〔4〕：①伤后 6 h 内入院；②格拉斯哥昏迷评分（GCS）9~12分；③经急诊科行CT扫描提示脑挫裂伤或其他颅脑损伤。排除标准：①合并有其他脏器损伤出现循环不稳定者；②肾功能严重不全或肝功能受损明显者；③严重低血压者。

1.2 方法入院后给予盐酸右美托咪定（江苏恒瑞药业，粉针剂，规格：200 μg /支，批号：190223BP）,以0.4～0.7 μg /（kg·h）持续微量泵于外周静脉或中心静脉泵入，依照 Ramsay 镇静评分标准，给予盐酸右美托咪定泵入前患者的躁动程度均为1，之后患者镇静状态将逐渐加深，至 Ramsay评分 2～4 分时改为维持剂量。镇静之后，医护人员需对患者每1 h唤醒一次，同时行神经系统相关查体及病情评估〔5〕，记录患者Ramsay评分及用药前，用药后30 min、1、6、12、24 h时心率（HR）、呼吸频率（R）、血氧饱和度（SaO2） 及动脉血氧分压（PaO2）数值，于用药前，用药后1、3、5 d抽血检测C反应蛋白（CRP）及白介素-6（IL-6）水平。

1.3 统计学处理使用SPSS 16.0统计软件进行统计学分析，计量资料以表示，两组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 用药前后HR、R、SaO2、PaO2比较所有患者在泵入盐酸右美托咪定30 min 内均能镇静，Ramsay评分达到2~4分，且能被唤醒。患者用药过程中无患者出现明显不良反应，如血压过低或心动过缓、窦性停搏。不同时间段各项指标变化情况见表1。

表 1 用药前后HR、R、SaO2、PaO2对比（）

表 1 用药前后HR、R、SaO2、PaO2对比（）

注：与用药前比较*P<0.05。

指标 用药前用药后30 min 1 h 6 h 12 h 24 h HR/（次/ min） 78.6±4.3 81.2±4.1 83.2±2.2 76.1±4.5 77.8±3.6 75.5±3.2 R/（次/ min） 26.3±3.3 25.6±3.2 26.1±2.7 19.0±3.5* 18.3±3.2* 18.9±2.8*SaO2 / mmHg 87.1±2.7 91.2±1.4 93.5±2.5 96.7±2.2* 97.3±2.1* 98.6±2.1*PaO2 / % 70.6±5.7 68.1±3.2 72.3±2.8 83.5±2.8* 91.2±3.4* 98.6±2.1*

2.2 用药前后CRP、IL-6比较两组患者 CRP及IL-6入院后均持续升高，第 3天达峰值，随后明显降低。变化情况见表 2。

表2 用药前后CRP、IL-6对比（）

表2 用药前后CRP、IL-6对比（）

注：与用药前比较*P<0.05。

指标 用药前 用药后1 d 3 d 5 d IL-6/（pg/mL） 18.2±4.2 22.5±5.6* 30.8±6.1* 22.5±7.3*CRP/（ng/L） 128.2±12.2 146.5±22.2* 155.6±21.1* 135.6±18.5*

3 讨论

颅脑损伤患者大多有疼痛、躁动及精神异常等症状，尤其在重型颅脑损伤中，可影响患者心率、呼吸及代谢等，对需呼吸机辅助呼吸患者可造成意外拔管等不良后果，所以临床上针对颅脑损伤镇静、镇痛是一种常规化治疗。由于临床上不规范治疗及各治疗中心治疗方案不同，出现较多并发症，且大多数镇静药物对患者的意识状态均有不同程度的影响，且对呼吸和循环等有一定的抑制作用，所以镇静、镇痛的应用仍存争议〔6〕。近年来，随着相关研究的深入及应用指南的发布，针对重型颅脑损伤患者镇静治疗逐渐规范化且被广大医务人员所接受，由于镇静类药物种类较多，大致分为深镇静及浅镇静药物，所以可选择的临床药物及治疗方案较多，且仍在探索中〔7〕。本研究中，结合结果分析，应用盐酸右美托咪定持续静脉泵入在重型颅脑损伤早期应用可有效镇静患者，镇静效果良好，对呼吸及循环系统影响较少，盐酸右美托咪定镇静的作用机理为通过抑制中枢神经突触，使去甲肾上腺素释放减少，并可使突触后膜的兴奋性降低，对蓝斑部位神经元的放电减少，可达到镇静目的且能被唤醒。本研究中，用药后心率较用药前有所下降，但未出现严重低血压及心动过缓等不良反应。Tan 等〔8〕研究表明右美托咪定会增加心动过缓的发生率，且需要临床处理，与本研究相反，这可能与盐酸右美托咪定泵入速度及剂量有关，也可能与患者既往存在心脑血管等疾病对该药物的耐受程度下降有关。在本研究中通过控制泵入速度等，未出现明显心动过缓及血压下降的情况，且对于心动过速的患者，用药后大部分患者心率能降低。对于明显低血压患者或有严重心血管疾病的患者，应用需谨慎，右美托咪定具有镇静、镇痛、抗焦虑及交感神经抑制作用，尤其可降低交感风暴的发生，应用后可降低交感神经节后神经对去甲肾上腺素的合成释放，由此可使胃黏膜的血供增加，降低胃酸的分泌，消除外伤应激后高胃酸状态，对上消化道溃疡及应激性出血的发生率有所降低〔9〕。另外由于盐酸右美托咪定具有浅镇静，能唤醒，且肺部感染的发生率未见明显升高，通过比较IL-6及CRP，体内部分炎症介质值无升高，有两方面可能，一方面由于盐酸右美托咪定可降低交感神经的兴奋性，由此可导致炎症介质的释放减少，另一方面盐酸右美托咪定为浅镇静药物，应用后对患者自主咳痰能力无明显抑制，这对肺部感染的发生有一定的预防作用〔10〕。本研究发现，所有患者均未发生因用药导致的严重低血压、心动过缓等不良反应，所以临床中针对重型颅脑损伤患者，适当地给予盐酸右美托咪定使其处于浅镇静状态，能降低应激性溃疡、恶性颅高压等并发症的发生，无明显严重不良反应的发生，对患者的预后有一定的改善。CRP及IL-6为免疫应答后急性时相期的反应蛋白，对肺部感染等发生的严重程度及机体受损后修复程度评估有一定的预测作用〔11〕。颅脑损伤后，由于创伤可使机体产生强烈应激反应，各种神经功能及内分泌功能可严重紊乱，交感及副交感节后神经元对神经递质的分泌严重不协调，胃黏膜的微血管痉挛可导致溃疡的发生，血脑屏障破坏可造成脑组织的损伤并加重脑水肿等，盐酸右美托咪定能在一定程度上抑制过度应激反应，对重型颅脑损伤患者能降低内环境紊乱发生，且能降低颅内压。同时，能抑制交感神经的活性，对NF-κB 活性有抑制作用，降低中性粒细胞的趋化作用，减少聚集和浸润，过氧代谢阴离子减少，减轻组织的肿胀，消除脑细胞的肿胀，防止颅内压增高〔12〕。

综上所述，重型颅脑损伤早期应用盐酸右美托咪定，能迅速使患者镇静，通过控制给药速度和剂量，使患者处于浅镇静状态，能有效控制患者的躁动不安，且能保持患者自主排痰能力，维持生命体征平稳。同时降低应激反应，有效预防交感风暴的发生，减弱机体炎症反应，减少脑组织损伤，有效预防颅内高压的发生。因此，重型颅脑损伤患者应用盐酸右美托咪定安全有效。