252例住院患者注射用头孢他啶临床应用合理性评价

卜 伟，王玉和，龚 磊

（遵义医科大学附属医院药剂科，贵州遵义 563003）

头孢他啶是一种半合成的第三代头孢菌素，抗菌谱广、抗菌作用强，对大多数革兰氏阴性菌及革兰氏阳性菌都具有良好的抗菌效果。与其他同类药物相比，头孢他啶对铜绿假单胞菌有很好的活性，且对β-内酰胺酶稳定性高，肾毒性比较小〔1-2〕。因此，头孢他啶临床应用广泛，在医疗机构的用量一直位居前列。现选择遵义医科大学附属医院（以下简称“我院”）2019年7月至2019年9月252例应用注射用头孢他啶的住院患者病例进行回顾性分析，对其临床应用合理性进行评价，为规范我院注射用头孢他啶临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源使用HIS-LIS-MIIS和MCDEX系统随机调取2019年7月至2019年9月我院使用注射用头孢他啶（海南海灵化学制药有限公司，规格：0.75 g；广东金城金素制药有限公司，规格：1.0 g）的住院患者病例，共252例。查阅病历，获取相关信息，包括患者一般资料、科室、临床诊断、药物用法用量、联合用药、疗程、实验室相关检查、微生物送检及药敏情况等〔3-5〕。

1.2 用药合理性评价依据注射用头孢他啶药品的说明书、2015 版《中华人民共和国药典》、《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》、2018版《新编药物学》作为评价标准，从适应证、给药剂量、给药途径、溶媒、疗程、联合用药等方面，结合微生物送检及药敏结果，综合评价分析〔4〕。

1.3 药物利用指数（DUI）根据2012年《卫生部抗菌药物临床应用监测网药品字典及DDD值》推荐，注射用头孢他啶限定日剂量（DDD）为4.0 g，计算DUI。DUI=用药总量/〔用药天数×限定日剂量（DDD）〕。DUI≤1表示应用合理，DUI>1表示应用不合理。

2 结果

2.1 患者一般资料252例患者中，男性 108例（42.86%），女性144例（57.14%），其中年龄最大91岁，最小3岁，用药时间最长21 d，最短50 min。患者基本情况见表1。

表1 患者基本情况（n=252）

2.2 患者科室、疾病分布应用注射用头孢他啶的患者主要集中在呼吸与危重医学病区，涉及病种主要为肺炎、哮喘等呼吸道疾病，共71例（28.18%），其次为肝胆胰科29例（11.51%），胃肠外科25例（9.92%）。见表2。

表2 患者科室、疾病分布（n=252）

2.3 微生物送检252例患者中，有146例患者进行了微生物送检，但均未加药敏试验。其中，血液84例（57.53%）、痰液42例（28.77%）、尿液16例（10.96%）、脓肿穿刺液2例（1.37%）、胸水2例（1.37%）。见表3。

表3 微生物送检情况

2.4 给药剂量及疗程252例患者使用的注射用头孢他啶总用药量为4 228.00 g，用药总天数为1 163 d，平均用量为3.64 g/d，DUI=4 228.00/（1 163×3.64）=0.99<1，疗程最长21 d，最短为单次用药。

2.5 联合用药情况252例患者中，单独使用注射用头孢他啶185例，占比73.41%，两种药物联合应用67例，占比26.59%。见表4。

表4 头孢他啶与其他抗菌药物联用情况（n=67）

2.6 临床疗效根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》评价标准，痊愈与显效合计为有效，痊愈169例，显效46例，无效37例。因此，252例患者使用头孢他啶的有效率为85.32%。

2.7 药品不良反应252例患者中，20例患者发生不良反应，其中8例患者出现胃肠道不良反应，表现为腹泻、恶心、腹痛；6例患者出现皮肤不良反应，表现为红疹和皮肤瘙痒；5例患者出现血管系统不良反应，表现为静脉炎；1例患者（56岁男性）发生肝肾损伤，经实验室检查丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、血尿素氮（BUN）、血肌酐（CRE）值均升高，分别是502 U/L、265 U/L、11.5 mmol/L和382 μmol/L。根据药品不良反应评价标准，均为可能/很可能，在停药或对症治疗后症状消失，对原患疾病并没有影响。

2.8 合理用药评价根据头孢他啶合理应用判断标准，用药合理 214例，占比84.92%；用药不合理38例，占比15.08%。不合理用药情况见表5。

表5 使用注射用头孢他啶不合理情况（n=38）

3 讨论

3.1 严格用药指征头孢他啶属于第三代头孢菌素，由于其对革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌，包括肠杆菌、变形杆菌、肺炎球菌以及金黄色葡萄球菌在内的多种细菌均具有较强的抑制作用，主要应用于下呼吸道感染、腹腔和胆道感染以及尿路感染等，不作为预防用药〔6-9〕。本次调查的252例病例中，使用头孢他啶作为手术预防用药的有33例，占比13.10%；作为治疗用药的有219例，占比86.90%。作为治疗用药的患者中，仅146例进行了微生物送检，均未加送药敏试验。抗菌药物的临床应用应有的放矢，尽力寻找病原学证据，严密监测感染相关指标。抗菌药物用药指征不明确，不仅耽误治疗，增加住院费用，还可能诱导细菌耐药。

3.2 严格给药剂量注射用头孢他啶成人每天剂量范围是1.0~6.0 g， 0.5~1.0 g/次，给药间隔12 h；重度感染时，2.0 g/次，给药间隔8~12 h。特殊人群的用量需要做相应调整：婴幼儿及肾功能明显减退者应减量；大于65岁的老年感染患者用量是正常量的1/2~2/3，每天用量不大于3 g。调查发现8例患者给药剂量偏大，有体内蓄积风险。头孢他啶主要经肾脏排泄，对于肾功能不全的患者需要根据肌酐清除率进行折算。剂量过小，不仅不能发挥疗效，且易诱导细菌耐药；剂量过大，可能增加药品不良反应发生的风险或者加重原有损害。因此在临床实际应用过程中，医生应按照说明书推荐的用法用量给药，并注意监测肾功能。

3.3 把握给药疗程根据注射用头孢他啶的说明书，抗感染治疗使用时间≤14 d；《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》指出抗菌药物疗程因感染不同而异，一般用至体温正常、症状消失后72~96 h。本次调查发现4例患者于体温正常、症状消失后5~7 d才停药，有2例患者注射用头孢他啶的用药时间<72 h。抗菌药物治疗疗程过长，不仅增加患者经济负担，而且还有可能导致二重感染；而抗菌药物疗程不足，或者频繁更换抗菌药物，则容易诱导细菌耐药。

3.4 明确给药频次252例病例中，有3例给药间隔为每天2次或每天3次，仔细查阅病历发现，这种给药间隔导致护士执行医嘱的时间并不是给药间隔12 h或者给药间隔8 h。头孢他啶属于时间依赖性抗菌药物，正确的给药间隔有利于维持头孢他啶血药浓度在最低抑菌浓度之上，提高临床治疗有效率并降低细菌耐药的发生。

3.5 谨慎联合用药252例病例中，联合用药67例，均为两药联合，与头孢他啶联合用药最多的是左氧氟沙星注射液，其次是甲硝唑注射液、奥硝唑注射液、硫酸卡那霉素注射液。根据注射用头孢他啶的说明书，注射用头孢他啶与氨基糖苷类抗菌药物有配伍禁忌，有1例患者使用了注射用头孢他啶和硫酸卡那霉素注射液。这两种药物的联合会产生药理作用拮抗，反而降低疗效，临床医生在应用过程中应避免此类联用。

3.6 重视病原学检查及药敏试验252例病例中，有146例进行了病原学送检。头孢他啶属于限制使用级抗菌药物，根据《抗菌药物临床应用管理评价指标及要求》〔10〕，微生物送检率应≥50%，我院头孢他啶微生物送检率符合要求。由于药敏试验要求比较严格，条件比较高，我院不具备药敏试验的条件，因此，进行病原学送检的146例病例均未进行药敏试验。医院检验科应该积极开展药敏试验，为临床抗菌药物的选择提供可靠的依据，节省时间，提高治疗效率。

4 总结

我院252例注射用头孢他啶临床应用合理率为84.92%，主要问题是用药指征不明确，给药剂量、疗程、频次、联合用药不合理，且有2例病例存在超过两项不合理情况。对此，应加强对临床抗菌药物合理应用相关知识的培训和考核，并将此类措施定期、持续进行。尝试头孢他啶合理应用点评常态化，及时发现临床不合理用药的情况，及时干预。同时，建议医院检验科积极开展相关药敏试验，为临床抗菌药物选用提供强有力的依据。此外，医疗机构抗菌药物临床合理应用是医院评审的重要指标之一，需要多学科的协作，医院行政部门也应采取相应的措施来规范抗菌药物临床应用中的相关问题，促进医院抗菌药物合理应用。