5例SAPHO综合征的临床特点

韩昌旭, 李渊, 王彬

香港大学深圳医院皮肤科,广东 深圳 518000

滑膜炎-痤疮-脓疱病-骨肥厚-骨炎综合征(synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis, and osteitis syndrome，SAPHO)是1987年由风湿学者Chamot提出的一种以皮肤和骨关节损害为特征的多器官受累的慢性、无菌性、自身免疫性炎症性疾病，在多基因遗传背景下，IL-1、IL-8、IL-17、IL-18、TNF-α等多种炎症因子参与[1]。该病可发生于任何年龄，如不能及早治疗常造成关节剧烈疼痛、功能障碍，但因其临床表现的多样性常被漏诊或误诊。了解SAPHO 综合征的临床特征，做到早期诊断和治疗是防止该病进展、改善预后的主要途径。本文对我院确诊的5例SAPHO患者临床表现、辅助检查及治疗等进行分析并总结其临床特征。

1 对象与方法

1.1 对象

2014年9月至2020年1月我院皮肤科确诊的5例SAPHO综合征患者，其中女3例，男2例，年龄26～60岁，病史3个月～3年。

1.2 方法

分析5例SAPHO综合征患者的临床资料，包括患者的临床表现、实验室检查、影像学检查、治疗及转归等信息。

2 结果

2.1 皮肤表现及皮损组织病理检查

5例患者均出现掌跖脓疱(图1A)，伴躯干及四肢散在脓疱、呈急性泛发性发疹性脓疱病样改变1例(图1B)，伴面部痤疮样改变1例(图1C)，伴足部受累骨关节周围皮肤局限性红肿呈脂膜炎样改变1例(图1D)。

图1 SAPHO患者皮肤表现 1A：掌跖脓疱病样皮肤表现；1B：泛发性发疹性脓疱病样皮肤表现；1C：面部聚合性痤疮样皮肤表现；1D：受累关节周围皮肤红肿

掌跖脓疱皮损病理表现为：表皮局部增厚，角层下脓疱形成，真皮见大量淋巴细胞及少量中性粒细胞浸润(图2A、2B)。脂膜炎样改变皮损病理表现为表皮轻度角化过度，真皮浅层血管周围少量炎性细胞浸润，真皮深层脂肪细胞小叶内急慢性炎细胞浸润，其旁散在多核巨细胞(图3A、3B)。

2.2 关节症状及骨同位素扫描

5例患者均出现胸锁关节受累，同时伴颅骨受累1例，伴外周大关节受累3例，伴骶髂关节受累1例。

5例骨同位素扫描均出现放射性核素摄取异常增高，受累部位分别有双额骨左颞骨、双侧胸锁、肩锁、骶髂关节，双肩、肘、腕、髋、足关节、胸骨、左侧腓骨中段、右侧第5跖骨。5例均出现胸锁关节的异常核素摄取。

2.3 内脏受累及胸部CT、肺组织病理检查

2例患者出现无菌性肺炎，其中1例出现较为广泛的内脏受累：肺栓塞、胆汁淤积、胸膜炎、脑膜炎、淋巴结肿大。病例1胸部CT示：纹理增多、增粗，散在斑点、斑片、小结节及团状高密度影，部分毛玻璃影，小叶间隔增厚，部分病灶实变(图4)；肺部组织病理示：肺泡上皮、间质纤维组织增生，较多组织细胞及少量淋巴细胞、中性粒细胞浸润(5A)；少量软骨及纤维组织，大量慢性淋巴细胞，中等量中性粒细胞浸润，纤维素样渗出物(图5B)。病例2胸部CT示左肺上叶尖后节段放射性分布稀疏缺损，考虑肺栓塞，左肺上叶舌段放射性分布缺损区，考虑肺梗死(图6)。肺部组织病理示：大部分为梗死组织，坏死组织周围少量梭形细胞；仅见少许肺组织，肺泡间隔稍增宽(图7)。

图3 脂膜炎样改变皮损组织病理：表皮轻度角化过度，真皮浅层血管周围少量炎性细胞浸润，真皮深层脂肪细胞小叶内急慢性炎细胞浸润，其旁散在多核巨细胞(3A、3B:HE,200×)

图4 病例1胸部CT示纹理增多、增粗，散在斑点、斑片、小结节及团状高密度影，部分毛玻璃影，小叶间隔增厚，部分病灶实变

图6 病例2胸部CT示左肺上叶尖后段放射性分布稀疏缺损 图7 病例2肺组织病理示大部分为梗死组织，坏死组织周围少量梭形细胞；仅见少许肺组织，肺泡间隙稍增宽(HE,400×)

2.4 辅助检查

3例白细胞及中性粒细胞计数升高。3例C-反应蛋白、血沉升高。1例ALP升高。5例类风湿因子、ANA、ENA谱、HLA-B27均阴性。

2.5 治疗及转归

5例患者均予非甾体抗炎药治疗，4例同时联合秋水仙碱，2例内脏受累患者予糖皮质激素、免疫抑制剂(环孢素、甲氨蝶呤)、TNF抑制剂(益赛普：注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白)，50 mg 每周2次,2次给药后皮疹改善，减量至50 mg每周1次，1个月后关节症状改善，定期复诊。

3 讨论

SAPHO综合征是一种骨关节炎和皮肤损害同时出现的少见疾病[2]。该病可有多系统受累，常与皮肤科、骨科、风湿科的某些疾病相混淆。若不能及早诊断及治疗，可造成疾病恶化，出现外周静脉血栓形成、肺栓塞、关节功能障碍、无菌性损伤等严重并发症。

临床大多采用2003年Benhamou等提出的诊断标准：①有骨关节病变的重症痤疮;②有骨关节病变的掌跖脓疱病;③伴或不伴皮肤病的骨肥厚;④慢性复发性多病灶性骨髓炎。排除标准:化脓性骨髓炎、感染性胸壁关节炎、掌跖皮肤角化病、弥漫性特发性骨肥厚症、维A 酸治疗相关的骨关节病。具备 4 条诊断标准中的 1 条且满足排除标准，即可诊断[3-6]。本文5例患者全部符合该诊断标准，确诊为SAPHO综合征。

SAPHO综合征可能出现的皮肤表现有掌跖脓疱、重症痤疮、脓疱型银屑病、化脓性汗腺炎、急性发热性嗜中性皮病、坏疽性脓皮病、蜂窝织炎等。皮肤表现与关节症状可同时发生，也可能间隔数年[7]。40%～68%的患者皮肤表现早于骨关节受累的症状，其间隔可长达40年左右，32%～60%的患者皮肤表现晚于骨关节症状[8]。本组5例均出现皮肤掌跖脓疱改变，3例先出现皮肤病变，2例以关节症状为首发表现。再次证实掌跖脓疱病(palmoplantar pustulosis, PPP)为SAPHO最常见的皮肤改变。对于以掌跖脓疱为首发症状的患者，很难与掌跖脓疱病型银屑病区分开来，因为其可独立于关节受累长期存在，直到骨关节受累时方可明确诊断[9]；大多数患者以骨关节表现占主导地位，且中轴关节受累较外周小关节受累更为常见。对于骨关节症状和皮肤表现同时存在的高度疑似病例应行骨同位素扫描检查。本组5例全身骨扫描均出现胸锁关节及肋骨受累，4例同时脊柱受累，3例伴外周大关节受累，1例伴骶髂关节受累，1例伴颅骨受累，受累关节放射性核素摄取异常增高。

SAPHO综合征一旦合并肺部受累，病情进展迅速。本组有2例伴有无菌性肺炎，其中1例伴有肺栓塞。其形成机制可能与IL-1、IL-8、IL-17、IL-18、TNF-α等多种炎症因子释放异常相关[10-13]。

本病治疗上应针对不同表现及系统受累情况，选择不同治疗方案。表现为掌跖脓疱病，可选用阿维A、秋水仙碱治疗[14-15]；表现为毛囊炎、痤疮，可选用多西环素治疗[16]；针对骨关节表现，建议初始治疗采用非甾体类抗炎药，且应足量，如布洛芬600～800 mg，3次/d[15]。本文5例患者均采用非甾体抗炎药为基础治疗药物，4例同时联合秋水仙碱，关节受累严重或累及内脏系统时需酌情使用糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂(针对靶点：TNF-α、IL-1、IL-12/23、IL-17)。

SAPHO综合征常常因被误诊或诊断依据不足，使得诊疗时机被延误，临床医师应加强对其骨关节和皮肤病变多样性和复杂性的认识，给予早期诊断及治疗，防止关节活动受限的发生，改善预后。