不安全动作关联项分析路径设计及实证研究

付 净，韩子鹏，陈 萍,3，刘 虹，聂方超

(1.吉林化工学院资源与环境工程学院，吉林 吉林 132022；2.中国矿业大学(北京)应急管理与安全工程学院，北京 100083;3.贵州工程应用技术学院矿业工程学院，贵州 毕节 551700)

不安全动作是事故致因链条中最靠近事故的事件之一，其在致因链条中的位置决定了组织的关注度。准确地辨识和定位不安全动作及相关事件对事故原因分析的完整性、科学性具有重要的影响。如何采用科学的方法和程序有效辨识不安全动作及关联要素，确保组织行为纠错策略制定的有序性是值得深入思考的问题。

目前，学者们针对不安全动作或行为的研究多从事故致因角度出发，关注点在致因模块间的相互作用。如Ajslev等指出企业安全文化会对员工的职业健康行为产生显著的指导作用；Christian等构建的作业场所综合模型阐明了事故和伤害可以通过良好的安全氛围进行控制，且模型中突出表明安全知识对动作具有直接的近因影响;还有学者研究发现，除了安全知识与安全行为的关系最为密切外，心理因素的影响亦是不容忽视的。在不安全动作作用方面，主要是讨论不安全动作表征归类及对不安全物态或结果事件的影响，如Brondino等指出了在安全参与过程中同事安全(co-workers’ safety)的重要性，即组织成员不安全动作之间的影响关系对组织安全氛围的营造至关重要；吴彩等研究指出不安全动作与不安全物态之间可以相互触发，且不安全动作的作用效果更明显。此外，围绕不安全动作归属主体，学者们主要关注心理、环境、个体特质、工作压力以及人-岗匹配度等众多因素对不安全动作或行为的影响，涉及的研究对象、影响因素、分析过程纷杂，研究结果的趋同比较有限。事实上，不安全动作由于归属主体的差异会对结果事件产生不同的致因效果，为了对不安全动作开展更系统深入的研究，选择科学的分析方法十分必要。24Model是经过科学验证的通用事故分析工具，其静态与动态结构能够系统地展示事故致因模块间的逻辑关系且模块含义准确、路径清晰，可为全面分析不安全动作关联要素提供理论依据。

因此，本文依据24Model的结构特征，采用分解重构方式设定不安全动作关联要素分析路径，并确定了影响模式，以安全从业人员为动作归属主体，辨析既定事故发生时目标不安全动作的直接关联要素，明确各要素在事故致因链条中的位置。关联路径的综合展示对全面探索事故原因、制定系列化行为控制措施具有重要的指导作用。

1 路径的设定

1.1 不安全动作事件的定位及关联要素的确定

1.1.1 定位不安全动作事件

事故作为特定的事件是一个时空点或者有起点和终点的时空范围。事故致因链条中每一个模块都归属为事件，都可以看作是时空中的点。当把不安全动作定位为“事故”事件时，原有24Model分析节点前移，某些致因要素与“事故”的关联性也随之发生变化，如图1所示。

图1 重新定位不安全动作事件图Fig.1 Relocation of unsafe action events

能力模块即间接原因模块在新的致因链条中则成为导致不安全动作的直接原因模块，动作与动作之间的内部致因也转变为目标动作与其他动作的直接原因关系。在准确定位不安全动作事件的基础上，明确关联要素是进行路径设定的基础。

1.1.2 确定关联要素

根据24Model的动态结构分解路径(见图2和表1)，可清晰地识别出与不安全动作最直接相关的要素。图2中指向动作模块且与其距离最近的原因模块为物态模块和能力模块。结合静态图可知，动作模块内部存在动作与动作的直接影响关系，组织层面安全文化模块和管理体系模块未直接作用于动作模块，而是箭头直接指向能力模块，即通过影响个体能力对动作产生间接影响，故文化模块和管理体系模块不属于直接关联要素。因此，确定与动作模块直接关联的原因模块为动作模块、物态模块和能力模块，其中动作模块和物态模块属于外因，能力模块属于个体内因。以动作模块为起点，箭头指向最近的关联模块表示动作的作用关系，同时考虑动作模块的内部作用，由此确定动作作用关联模块包括动作模块、物态模块、能力模块、管理体系模块和文化模块。其中，动作模块、物态模块和能力模块属于直接作用模块，管理体系模块和文化模块属于反馈作用模块。

表1 模块名称缩写及含义列表Table 1 Module name abbreviation and meaning

1.2 路径的分解

为了使分析效果更加直观化，采用线性思维分解动态路径。定位目标不安全动作，以直接关联模块为目标分解点提取简单线性路径，获取原因路径3条、作用路径5条。直接原因路径(Path1～Path3)表示动作模块、物态模块和能力模块对目标动作的直接致因过程，具体描述为可能激活、触发或未有效控制不安全动作的致因模块或内部包含要素。作用路径(Path1′～Path5′)是指不安全动作对动作及其他模块或要素的致因过程，可表述为目标不安全动作由于触发或未有效控制某些因素而产生结果效应所涉及的模块或要素。具体分解结果如图2所示，其中分解路径包括关联的起止模块，每条关联路径中暂未列出可能涉及的具体模块内部要素，在重构路径中会详细说明。

图2 24Model动态结构分解路径图Fig.2 Dynamic structure decomposition path of 24Model

需要说明的是，当以确切时空点上的某一具体事件为结果事件时，由于探究的是既定的原因事件即事故发生瞬间所有原因已然确定，只要路径可涉及到的模块均可辨识出相关要素。当针对某一特定主体开展动作相关要素研究时，关联路径覆盖了所有致因模块，可以有效辨识组织成员的各类不安全动作对“事故”事件的致因影响。如动作与动作的关联主要表述为动作发出者的行为模式会通过致因路径影响其他人员的动作或对其他模块要素产生影响。当以宏观的角度分析动作的关联影响时，需考虑动态结构中的环形回路，某类人员的动作通过对其他模块中原因要素的作用不断传递，最终影响自身动作，但这需要通过时间的积累，可用于评估行为控制对策的执行效果。

1.3 路径的重构

重构关联路径重点考虑动作间影响模式和各模块组成要素。当确定了目标动作，与其相关的要素项可通过特定影响模式重新构建形成以目标动作为中心的关联通路。设定激活、触发和未控制3种影响模式。其中，激活表示个体内部由于某种刺激作用使机体活跃地发挥作用，该模式可用于表述个体能力模块对自身动作的影响，突出内在干扰；触发指因触动或推动手段而激发的反应或现象；未控制是指未采用有效的方法或手段控制或制止某些现象的发生。触发和未控制均强调外部因素的影响，路径具体归属模式还需根据实际事故案例分析过程确定。重构后的不安全动作关联要素分析路径，如图3所示。

图3 不安全动作关联要素分析路径Fig.3 Relocation analysis path of unsafe action related elements

重构路径考虑模块内部要素共涉及直接原因路径7条、作用路径42条。不安全动作路径Path3设定为激活模式，不安全动作路径Path1、Path2和Path1′～Path5′设定为触发或未控制模式。分析路径具有逻辑紧密的线性结构特征，可清晰完整地表达不安全动作关联要素的因果关系。

2 路径的实证展示

2.1 关联路径的逻辑分析程序

开展实证研究时除依据已设定的关联路径外，还需遵循一定的逻辑分析程序，才能对纷繁复杂的案例信息进行归纳、分类，并从中提取有效信息进行合理推断。依据WBA方法，同时参照文献[17]确定Why-Effect逻辑分析程序，具体包括事故报告分析和逻辑推理2个主模块、3个原因(Why)程序、5个作用(Effect)程序，如图4所示。

图4 关联路径的逻辑分析程序Fig.4 Logical analysis process of association paths

逻辑分析程序在应用过程中需注意应以目标不安全动作为起点，按照每条路径设定的程序和步骤逐一确定关联项，不可省略分析环节，否则会导致关联要素的遗漏。此外，逻辑推理环节需基于事故报告、文献资料或现场调研的相关信息，不可进行毫无根据的主观推理。

2.2 不安全动作关联路径的图谱展示

以煤矿企业中安全从业人员为例，采用事故案例分析法，结合调研获取的工作职责和要点信息，确定企业中安全从业人员的主要不安全动作类型,包括UAT未能提供培训或培训不到位、UAT未有效监督制度的执行情况、UAT未有效纠正违规行为或识别风险行为、UAT未能及时处理安全隐患并采取安全措施、UAT未实现作业过程监督、UAT未制定完善的管理程序文件等21项,其中UAT、UAT、…、UAT表示21项不安全动作归类。根据致因路径，以“UAT未有效纠正违规行为或识别风险行为”类不安全动作为例，分析关联要素并绘制目标不安全动作关联路径图，如图5所示。其中，“头像”标识表示目标人员发出的其他不安全动作表征，亦会成为目标动作的关联项。

综合展示目标不安全动作关联路径形成关联路径图谱，由图5可以明确目标动作的14项具体表征以及关联要素的表现形式。同理，依据图4目标不安全动作关联路径的逻辑分析程序对21项不安全动作、87个表征观测量的关联因素进行综合分析，共得出动作原因路径137条，其中Path1为41条、Path2为9条、Path3为87条，作用关联路径共239条，其中Path1′为78条、Path2′为16条、Path3′为58条、Path4′为31条、Path5′为56条。组织层面要素中与目标动作关联的15个安全文化要素，其要素名称及编码主要参照文献[19]。根据出现频次确定关键要素，突出安全部门工作(SC)、安全部门在保证企业安全生产中的作用(SC)、安全需要融入到管理活动的各个环节中(SC)，同时强调安全主体责任落实的重要性(SC)。针对安全管理体系的作用表现为目标人员动作直接导致安全管理体系缺欠，如未制定安全管理规程、未编制安全措施等，间接作用表现为对安全管理体系执行效果的影响。个人能力层面对不安全动作的内在影响突出表现为专业理论和技能知识缺欠，省能心理和侥幸心理出现的频次最多。而不安全动作与不安全物态之间更突出不安全动作对不安全物态的作用效果。

图5 目标不安全动作关联路径图谱Fig.5 Association path map of target unsafe actions

通过不安全动作关联路径图谱可以直观地获取与目标不安全动作关联的所有要素信息，便于探究不安全动作表征后更深层次的原因，从而实现有效的不安全行为纠错。

3 结论与建议

(1) 基于24Model的结构特征分解，重构了不安全动作关联要素分析路径，考虑模块内部具体要素设定Path1～Path3共7条原因路径，其中Path3涉及5项要素；Path1′～ Path5′共42条作用路径，其中Path3′涉及5项要素，Path4′涉及3项要素，Path5′涉及32项要素。同时,设定了激活、触发和未控制3种影响模式，用以形象化地描述不安全动作的作用方式。重构后的关联路径可深入探究不安全动作的致因机理，充分考虑模块内部及外部要素的关联性，实现直接关联要素的全覆盖，可为组织制定系列化不安全行为管控策略提供参考。

(2) 为了确保不安全动作关联要素分析的准确性和科学合理性，制定了Why-Effect逻辑分析程序，具体包括事故报告分析和逻辑推理两个主模块，同时涉及3个原因程序和5个作用程序。逻辑分析程序的应用可确保研究思路的清晰与准确，使路径覆盖的直接关联因素更加全面。

(3) 实证研究获得的不安全动作关联图谱，完整地展现了各直接关联要素的表征及作用方式，组织可以以此为依据制定系统化的“三违”纠错策略，从本质上提高员工的行为安全，亦可有针对性地弥补潜在的管理缺欠。本研究着重讨论了直接关联路径，而管理体系和文化要素对动作的间接关联可在已辨识能力缺欠的提升对策中加以讨论。