“一站式”经皮冠状动脉介入治疗+经导管主动脉瓣置换术的临床应用

王墨扬，宋光远，张倩，牛冠男，叶蕴青，罗彤，滕思勇，乔树宾，吴永健

经导管主动脉瓣置换术（TAVR）作为主动脉瓣疾病重要的治疗方式目前已获得诸多研究证据支持，冠心病是TAVR 患者的最为常见合并症之一[1]。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）+TAVR 进行冠心病和主动脉瓣的“一站式”治疗在西方国家已取得一些临床经验，但我国使用国产人工瓣膜的“一站式”经验极为欠缺[2-3]。本文拟通过对我中心近年完成的35例“一站式”PCI+TAVR 进行总结，并对比二、三叶瓣患者间的结果，探讨其安全性、有效性及可行性。

1 资料与方法

回顾性总结我中心2015年10 月至2020年4月连续35例“一站式”PCI+TAVR 病例。入选标准：（1）中度以上主动脉瓣狭窄/反流导致的临床症状且NYHA 心功能分级≥Ⅱ级；（2）存在外科禁忌或中高危风险；（3）术前进行CT 扫描主动脉根部进行评估，解剖适合TAVR 技术；（4）存在冠状动脉狭窄需要血运重建治疗。排除标准：（1）活动性感染性心内膜炎；（2）左心室血栓；（3）30 d 内心肌梗死；（4）预期寿命小于1年。

临床及影像评估：所有患者均行外科风险及虚弱程度评估，并行经胸超声心动图、主动脉根部及全主动脉CT，必要时行术前冠状动脉造影，图像由我院核心实验室分析，最后由心脏小组讨论并确定“一站式”手术方案。

手术过程及效果：手术过程采用全麻或局麻+镇静方式，通过影像评估结果选择主血管入路，根据病变及基础心功能等情况选择PCI 前（后）使用直头导丝进行主动脉瓣跨瓣，行常规冠状动脉造影并于靶病变进行球囊扩张及支架置入。完成PCI 后通过主血管入路跨瓣输送加硬导丝至左心室，经大鞘管输送球囊在主动脉瓣位进行球囊扩张，根据术前CT 测量及球囊扩张结果选择人工瓣膜型号，延大鞘送入瓣膜输送系统，定位并释放自膨胀人工瓣膜。根据置入后主动脉根部造影及超声结果决定是否后扩张，术中进行血流动力学及超声监测并记录不良事件（图1A～1F）。

图1 “一站式”经皮冠状动脉介入治疗+经导管主动脉瓣置换术过程

院内记录及出院随访：术后进行围术期不良事件记录，包括全因死亡、脑卒中、大出血、冠状动脉阻塞、血管并发症、永久起搏器植入，并于出院前进行经胸超声心动图检查，术后30 d 及6 个月进行门诊或电话随访记录其全因死亡及脑卒中、新发冠状动脉血运重建事件。

统计学方法：应用SPSS 20.0 统计软件对数据进行分析。正态分布的计量资料以±s表示，两组间的比较采用独立样本t检验，计数资料以构成比表示，组间比较对于样本量＜40 的计数资料，应用Fisher 精确概率法。采用双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

基线临床评估：35例患者中男性23例，平均年龄（77.0±6.6）岁，平均心胸外科风险评分（6.8±2.1）%，临床NYHA 心功能分级≥Ⅲ级32例。所有患者均确诊冠心病，其中合并陈旧性心肌梗死5例，既往曾行冠状动脉血运重建6例（包括PCI 5例，冠状动脉旁路移植术1例），其余合并症主要包括高脂血症27例、高血压23例及糖尿病14例，无起搏器植入患者。35例患者中34例为原位主动脉瓣病变（其中主动脉瓣重度狭窄33例，主动脉瓣单纯重度反流1例），既往置入外科生物瓣（美敦力Hancock Ⅱ）术后毁损导致中重度狭窄合并中度反流1例。

基线影像学评估：根据主动脉根部CT 分析解剖结构，三叶瓣21例，功能二叶瓣4例，解剖二叶瓣9例（其中带嵴二叶瓣5例，无嵴二叶瓣4例），外科生物瓣毁损1例。瓣叶平均钙化程度（377.7±320.4）mm3，术前经胸超声心动图评估平均主动脉瓣最大流速（4.6±0.8）m/s，跨瓣压差（53.4±23.0）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左心室舒张末期内径（50.2±7.0）mm，左心室射血分数（59.5±10.5）%。

术中情况：35例患者中30例（85.7%）采用局麻＋镇静，5例全身麻醉。32例（91.4%）采用股动脉入路，2例采用颈动脉入路，1例经升主动脉入路。1例采用主动脉内球囊反搏治疗进行辅助。20例处理冠状动脉前先进行主动脉预瓣跨并留置猪尾导管。35例患者均进行PCI，其中处理冠状动脉靶病变≥2 处共5例，处理左主干病变8例，重度钙化旋磨3例，过程顺利无并发症发生。术中2例分别因心肌穿孔（术中死亡）及主动脉夹层急诊转外科治疗，2例置入第二个TAVR 瓣膜，术中无急性冠状动脉阻塞。术后即刻超声心动图示无中度及以上瓣周反流（表1）。

术后及随访情况（表1）：住院期间死亡2例，永久起搏器植入5例，2例主要血管并发症，无大出血、脑卒中发生，出院前平均主动脉瓣最大流速（2.3±0.4）m/s，主动脉平均跨瓣压差（13.4±9.9）mmHg，左心室舒张末期内径（46.7±11.0）mm，左心室射血分数（57.4±12.4）%，1例中度瓣周反流。出院NYHA 心功能分级≥Ⅲ级共9例。31例患者达到美国瓣膜病研究共识-2（VARC-2）[4]定义30 d 早期安全率标准（无全因死亡、脑卒中、致死性出血、主要血管并发症、冠状动脉闭塞、瓣膜毁损再手术）。6 个月随访无新发死亡、冠状动脉血运重建及脑卒中。

二、三叶瓣比较（表1）：二叶瓣瓣叶在基线期钙化程度比三叶瓣更重[（529.5±277.8）mm3vs.（301.8±316）mm3，P=0.041]。二叶瓣患者TAVR术中死亡、急诊转外科及瓣中瓣比例相对三叶瓣患者更高，但差异均无统计学意义（P均＞0.05）。二、三叶瓣患者比较，术后早期血管并发症、永久起搏器植入率、出院前超声心动图指标、出院NYHA 心功能分级≥Ⅲ级比例、30 d 全因死亡及早期安全，以及6 个月全因死亡、脑卒中、新发冠状动脉血运重建方面，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

表1 35例患者经导管主动脉瓣置换术中及术后随访结果[例(%)，±s]

表1 35例患者经导管主动脉瓣置换术中及术后随访结果[例(%)，±s]

注：*：35例中1例为外科生物瓣毁损不纳入二叶瓣或三叶瓣统计。△：为二叶瓣和三叶瓣比较P 值。1 mmHg=0.133 kPa

3 讨论

随着TAVR 适应证从外科禁忌及高危向低危过渡，更多患者采用TAVR 作为主动脉瓣疾病治疗第一选择[5-7]，而合并冠心病的TAVR 患者需冠状动脉血运重建比例约为25%～30%[8]。有研究提示旷置冠状动脉病变单纯进行TAVR 可增加远期死亡率[9-10]，而随着低危化的进程，低龄患者对于生活治疗要求更高，故更为积极地处理TAVR 合并的冠状动脉病变已成为目前趋势。

对于最佳组合时机方面，因我国目前存在长瓣架自膨胀瓣膜使用比例高，置入策略偏重于减型号并高位释放的特点，故而TAVR 后穿人工瓣膜金属架体进行PCI 非常困难[11-14]。而由于忌惮未解决主动脉瓣瓣膜病变前行PCI 易出现由瓣膜狭窄导致的术中血流动力学障碍，国内中心TAVR 前行PCI 的“分站式”经验也极少[15-17]。“一站式”PCI+TAVR方案即可避免术后置入的操作难度又因同台完备的人员及器械一定程度减少了分站置入时血流动力学障碍的风险，本研究结果显示“一站式”手术的即刻效果和随访结果令人满意。而对二叶瓣方面，该人群在我国具有占比高，瓣膜释放高，瓣中瓣置入比例高的特点，术后PCI 难度大，“一站式”治疗需求更为迫切。本研究结果显示二叶瓣患者在基线期钙化程度更为严重，这也是导致TAVR 中急诊转外科及瓣中瓣相对三叶瓣虽然无统计学差异但比例更高的原因。二、三叶瓣比较术后有效性、安全性相当，证实了二叶瓣患者“一站式”治疗的可行性。而即刻效果的差异也提示应特别注意患者瓣膜形态的筛查，早期应选择三叶瓣+单支病变简单组合进行处理积累经验，从而保证更加即刻手术效果。术中策略方面，对于冠状动脉病变复杂及基础指标差的患者，应注意心脏、肾脏功能，应充分评估其麻醉方式及是否需要左心功能器械辅助，另外对高危患者先进行主动脉瓣跨瓣步骤，以备冠状动脉处理过程中出现循环不稳定必要时可进行紧急球囊扩张或瓣膜置入，既往也有处理冠状动脉前先进行主动脉瓣球囊扩张治疗的经验，但应注意使用小球囊进行扩张，避免出现重度反流[18]。

综上，通过组合时机、患者筛选、术中策略的合理选择及经验积累，本研究与单纯TAVR 的Venus A 研究（所有患者均未合并需血运重建的冠状动脉病变）对比180 d 生存率相当（5.7% vs.Venus A研究6.9%），可见“一站式”PCI+TAVR 具有良好的可行性[19]。

本研究就合并冠心病的TAVR 患者进行“一站式”PCI+TAVR 的可行性进行了初步探索，结果体现出良好的安全性及有效性。但本研究为单中心数据，且为回顾性分析总结，相对样本量较小。随着我国TAVR 经验的积累，未来会有多中心的数据进行汇总并可进行前瞻性研究进一步评估手术最佳组合时机。相信在对患者进行规范筛选及制定术中合理策略下，“一站式”PCI+TAVR 未来可成为合并冠心病的主动脉瓣疾病患者的重要治疗方式。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突