血管内超声与单纯冠状动脉造影指导下无保护左主干病变介入治疗的疗效对比研究

刘圣文，胡奉环，陈珏，窦克非，吴永健，杨伟宪，杨跃进，徐波，陈纪林，乔树宾

长期以来，冠状动脉旁路移植术（CABG）一直是无保护左主干冠状动脉疾病（ULMCAD）的标准策略。然而，在过去的20年里，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）取得了显著的进展，包括药物洗脱支架（DES）、辅助抗栓药物、围手术期处理，且临床研究证实，对于经过选择的ULMCAD 患者，PCI 有良好的临床疗效[1-4]。

血管内超声（IVUS）是一种成熟的腔内影像学检查，能准确评估血管直径、病变长度和严重程度，优化支架的置入[5-7]。既往的临床研究和Meta 分析证实，IVUS 指导的ULMCAD 介入治疗能显著降低死亡、靶血管血运重建、心肌梗死等临床事件的发生率，进一步改善患者预后[8-10]。然而，由于临床研究中通常排除高危患者以及此类研究自身的局限性，因此其结果不能外推到复杂、未经选择的真实世界患者的临床实践中。本研究旨在在真实世界患者中评估IVUS 指导下的ULMCAD PCI 的远期安全性和有效性，为IVUS 指导下的ULMCAD PCI 提供更多的证据。

1 资料与方法

研究对象和分组：回顾性纳入2004年1 月至2015年12 月在本院因ULMCAD 接受PCI 并置入DES 的患者3 960例，排除未置入支架或置入裸金属支架（BMS）的患者，其中1 568例（39.6%）患者在IVUS 指导下完成左主干支架置入术（IVUS组），其余2 392例（60.4%）仅在单纯冠状动脉造影指导下行介入治疗（对照组）。

操作方法：介入策略和器械的使用（包括支架的类型）由心脏介入医师决定。操作成功判定标准：至少用相互垂直的两个投照体位，肉眼判定残余狭窄＜20%以及TIMI 达到 3 级。患者接受双联抗血小板治疗（每天口服阿司匹林100 mg 和氯吡格雷75 mg）至少1年。所有患者在术后1、3、6、12 个月通过门诊或电话进行随访评估，此后每年进行一次。如果临床上有心肌缺血的症状或记录，建议患者返院进行冠状动脉造影。所有基线临床检查和随访冠状动脉造影结果分析由两名独立、经验丰富的工作人员完成。

随访内容：随访期间，记录主要不良心脏事件（MACE，包括全因死亡、心肌梗死和再次血运重建）及其各组分的发生情况。靶血管血运重建定义为：同一心外膜血管的任何病变血运重建（CABG或PCI）。靶病变血管重建术是指：任何涉及靶病变的血管重建术；靶病变定义为支架近端5 mm 至远端5 mm。由于本研究方案不包括常规冠状动脉造影随访，因此，几乎所有血运重建都定义为临床驱动的血运重建。支架内血栓形成根据学术研究联合会（ARC）提出的标准来定义，通过对患者门诊和出院记录进行分析。所有终点事件均由两位独立的心脏病专家进行讨论，并通过协商一致的方式解决分歧。

统计学方法：采用SAS 9.4 软件包统计分析所有数据。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分数表示，组间比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者的基线临床特征比较（表1）：与对照组相比，IVUS组的男性比例较高（77.7% vs.80.5%，P=0.03）；两组患者的平均年龄、血肌酐、左心室射血分数以及高血压、高脂血症、外周血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病家族史、脑血管疾病比例方面的差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

表1 两组患者的基线临床特征比较[例(%)]

两组患者的病变特征和介入治疗结果比较（表2）：两组在病变程度、病变位置、分叉病变、再狭窄病变、钙化病变、经桡动脉入路、第一代和第二代支架使用比例及操作并发症发生率等方面的差异均无统计学意义（P均＞0.05）。IVUS组的SYNTAX评分[（22.6±6.9）分 vs.（23.3±7.4）分，P=0.03]和残余SYNTAX 评分[（3.6±4.8）分 vs.（4.5±6.1）分，P＜0.01]均低于对照组，最终球囊对吻扩张率（64.9%vs.49.2%，P＜0.01）、后扩张率（84.9% vs.63.4%，P＜0.01）、双支架使用率（37.8% vs.21.4%，P＜0.01）、IABP 使用率（9.4% vs.6.5%，P＜0.01）、操作成功率（99.7% vs.99.0%，P＜0.01）均高于对照组，置入支架的平均直径更大[（3.6±0.5）mm vs.（3.4±0.5）mm，P＜0.01]。

表2 两组患者的病变特征和介入治疗结果比较[例(%)]

两组患者的3年随访结果（表3）：3年随访结果显示，IVUS组的MACE 发生率（12.2% vs.15.9%，P＜0.01）、全因死亡率（2.8% vs.4.3%，P=0.02）、心肌梗死发生率（3.2% vs.5.3%，P＜0.01）、再次血运重建率（7.8% vs.9.7%，P=0.04）均显著低于对照组。然而，两组的靶血管血运重建率（3.5% vs.4.3%，P=0.21）和靶病变血运重建率（2.7% vs.3.5%，P=0.20）差异均无统计学意义。IVUS组中确定或可能的支架内血栓形成发生率明显低于对照组（1.0%vs.1.9%，P=0.02）。

表3 两组患者的3年随访结果比较[例(%)]

3 讨论

本研究证实，与单纯冠状动脉造影指导相比，IVUS 指导下ULMCAD PCI 的3年MACE、死亡、心肌梗死、再次血运重建发生率均明显下降，支架内血栓形成发生率也降低，表明IVUS 指导下的ULMCAD PCI 能进一步改善此类患者的预后，也更安全。

既往研究提示，IVUS 指导左主干介入治疗有明显的获益。两项小规模的单中心随机对照研究表明，IVUS 指导下的左主干介入治疗能明显改善患者的预后[11]。MAIN-COMPARE 研究中201 对倾向匹配的左主干病变患者分别在IVUS 和单纯冠状动脉造影指导下行介入治疗，结果显示，IVUS组的3年总死亡率明显降低（4.7% vs.16.0%，P＜0.05），但两组的心肌梗死或靶病变血运重建发生率均相似[8]。NOBLE 研究PCI 亚组分析显示，应用IVUS 患者的5年主要不良心脑血管事件、死亡、心肌梗死、支架内血栓形成发生率与未应用IVUS 患者的差异均无统计学意义，但前者的左主干再次血运重建率明显降低（5.1% vs.11.6%，P=0.01），且支架最小管腔面积越大，再次血运重建率越低，再次证实应用IVUS 指导左主干PCI 能改善支架膨胀不良，从而进一步改善患者的预后[12]。

既往研究证实，支架膨胀不全是支架内血栓形成的重要危险因素，一旦发生在ULMCAD，通常是致死性事件[13-14]。在本研究中，IVUS组置入支架的平均直径明显大于对照组[（3.6±0.5）mm vs.（3.4±0.5）mm，P＜0.01]，原因可能是支架置入前的IVUS 评估提供了更准确的病变形态和特征，包括管腔大小、参考管腔面积和以及后扩张使用得更多（84.9% vs.63.4%，P＜0.01）。本研究也显示，IVUS组确定或可能的支架内血栓形成发生率较对照组明显降低（1.0% vs. 1.9%，P=0.02）。既往研究亦证实，IVUS指导下介入治疗置入的支架直径和置入支架后的最小管腔面积更大，患者预后更佳。支架膨胀不良是导致支架内血栓形成的重要危险因素，因此置入更大、更合适尺寸的支架可能是接受IVUS 指导下ULMCAD 介入治疗患者临床预后更佳的一个重要机制[8,15]。

本研究发现，两组的左主干远端分叉病变比例类似，而IVUS组需要行双支架术的患者比例更高。既往研究发现，IVUS 发现的左主干远端分叉病变多呈弥漫性而非局灶性，左主干到左前降支和（或）左回旋支的连续性斑块比例明显高于冠状动脉造影所示，左主干分叉处病变坏死核心和钙化的比例明显高于近端节段[16-17]。因此，在支架置入术前，应用IVUS 进行评估有助于判断左主干远端和分支斑块的分布，更容易地判断左主干远端分叉的角度以及选择更积极的支架置入策略，尤其是双支架术。

单纯冠状动脉造影时注射造影剂产生的层流、左主干远端血管相互重叠以及缺乏正常参考血管等因素，也可能不能清晰地展示左主干病变，进而限制其确定左主干病变严重程度和选择治疗策略的作用。在一项包括213例左主干病变患者的研究中，23%的患者冠状动脉造影直径狭窄＜50%，而冠状动脉血流储备分数＜0.80，此类患者存在血流动力学性狭窄，需要血管重建[18]。IVUS 能通过测定左主干病变的最小管腔直径和面积，判断狭窄程度和弥补单纯冠状动脉造影不能展示的病变特征，根据左主干远端斑块分布情况和预测单支架跨越左回旋支后是否会出现有血流动力学意义的狭窄，还可以评估左主干支架置入后是否存在支架膨胀不全、贴壁不良以及病变覆盖程度，从而优化左主干介入治疗，改善患者预后[19-20]。

本研究的局限性包括：为一项单中心、非随机、回顾性研究；是否需要应用IVUS 指导由术者决定；随访时间短。未来需要开展多中心、前瞻性、更长随访周期的研究，来揭示IVUS 指导下左主干介入治疗的长期疗效。

总之，本研究表明，IVUS 指导下ULMCAD 介入治疗的3年MACE、全因死亡、心肌梗死、血运重建发生率均明显下降，具有良好的安全性和有效性。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突