益肾通络法联合西医常规疗法治疗糖尿病肾病

郑 爽，黄瑜坤，郭晓媛，贾晓蕾，田 震，王 友，吕翠岩，刘铜华

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学东方医院，北京 100078；3.北京中医药大学第三附属医院，北京 100029；4.郑州大学第一附属医院，郑州 450052；5.首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010）

糖尿病肾病（diabetic kidney disease，DKD）是由糖尿病所导致的慢性肾脏损伤性疾病，约30%～40%的糖尿病患者会进展为DKD[1]，是终末期肾脏病（endstage renal disease,ESRD）的首位继发病因[2]。DKD 发病隐匿，病变早期不易发现，随着DKD 的发生及发展，会对肾脏的结构和功能造成进行性损害，且逆转难度较大，严重影响患者生活质量。因此，寻找有效治疗DKD、延缓疾病进展的干预措施尤为重要。目前，现代医学尚无特效药对DKD 进行治疗，主要通过控制血糖及血压平稳、调节脂质代谢等进行对症治疗，但疗效欠佳且无法延缓疾病进展。中西医结合治疗DKD逐渐成为当前研究的热点[3]。本研究回顾性观察益肾通络法联合西医常规疗法治疗糖尿病肾病患者的临床疗效，以期为临床治疗本病提供依据。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015 年1 月－2020 年12 月就诊于首都医科大学附属北京中医医院、北京中医药大学东方医院、郑州大学第一附属医院门诊及病房住院的糖尿病肾病患者193例，根据治疗方法分为观察组与对照组。观察组123例，男78例，女45例，年龄40～75 岁，平均年龄（61.31±0.75）岁，糖尿病病程（12.85±0.48）年，糖尿病肾病病程（2.25±0.16）年，对照组70例，男43例，女27例，年龄45～74 岁，平均年龄（59.61±0.97）岁，糖尿病病程（12.17±0.79）年，糖尿病肾病病程（2.10±0.24）年。2 组年龄、性别、糖尿病病程、糖尿病肾病病程等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入标准 1）依据诊断标准[4-5]属于G1～G3b期糖尿病肾病的患者；2）中医辨证属肾虚络脉瘀阻证[6]；3）24 h 尿蛋白定量（24 h UTP）＜3.5 g；4）估算肾小球滤过率（eGFR）≥30 mL/（min·1.73 m2）；5）病例资料完整者。

1.3 排除标准 1）年龄＜30 岁或＞80 岁；2）近期出现过糖尿病酮症酸中毒、肾炎、泌尿系感染、心功能不全、发热等其他原因引起的蛋白尿；3）合并有严重的心脑血管等原发疾病。

1.4 治疗方法 2 组均给予西医常规治疗，即在控制饮食、适当运动等调整生活方式的基础上，使用降糖药或胰岛素调节血糖水平、ACEI/ARB 类降压药调节血压水平、他汀类降脂药调节脂质代谢水平、纠正电解质紊乱等对症治疗。观察组在对照组基础上联合益肾通络法治疗，方药组成：黄芪30 g，当归20 g，熟地黄15 g，丹参20 g，川芎15 g，山茱萸15 g，山药20 g，茯苓30 g，泽泻15 g，水蛭3 g，随症加减：血瘀明显者加赤芍10 g，桃仁10 g，红花10 g；水肿明显者可加车前子30 g，大腹皮30 g；腰酸乏力明显者加炒杜仲10 g，桑寄生15 g；阴虚明显者可加枸杞子20 g，女贞子20 g。每日1 剂，水煎温服，早晚各200 mL。2 组均连续治疗12 周。

1.5 观察指标 1）生化指标：观察2 组治疗前后24 h尿蛋白定量（24 h UTP）、尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、估算肾小球滤过率（eGFR）、血清胱抑素C（Cys-c）、糖化血红蛋白（HbA1c %）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL-C）、高密度脂蛋白（HDL-C）变化水平；2）中医证候积分：依据《中药新药临床研究指导原则》[7]选用症状积分法计算2 组治疗前后中医证候总积分及单项症状积分，单项症状选取尿浊、腰酸乏力、眼睑浮肿、肢体麻木，按无、轻、中、重依次计0、2、4、6 分。

1.6 临床疗效评定标准 根据《中药新药临床研究指导原则》[7]及《糖尿病及其并发症中西医诊治学》[8]中糖尿病肾病的疗效评定标准制定。1）显效：患者临床症状和体征显著改善，24 h UTP 减少≥40%，或恢复正常；2）有效：患者临床症状和体征部分改善，24 h UTP 减少≥10%；3）无效：患者临床症状和体征无改善或加重，24 h UTP 减少＜10%，或增多。临床疗效总有效率=（显效例数+有效例数）/ 各组例数×100%。

1.7 统计学方法 采用SPSS 25.0 进行数据分析，计量资料以均数±标准差（）表示，符合正态分布者选用t检验，若不符合则采用非参数检验；计数资料以百分比表示，符合正态分布者采用χ2检验，若不符合则采用非参数检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组临床疗效结果比较 见表1。

表1 2 组临床疗效结果比较 例

2.2 2 组治疗前后中医证候积分比较 见表2。

表2 2 组治疗前后中医证候积分比较（） 分

表2 2 组治疗前后中医证候积分比较（） 分

注：与治疗前比较，# P ＜0.05，## P ＜0.01；与对照组比较，△△P ＜0.01

2.3 2 组治疗前后24 h UTP、BUN、Scr、Cys-C 指标变化比较 见表3。

表3 2 组治疗前后24 h UTP、BUN、Scr、eGFR、Cys-C 指标变化比较（）

表3 2 组治疗前后24 h UTP、BUN、Scr、eGFR、Cys-C 指标变化比较（）

注：与治疗前比较，## P ＜0.01；与对照组比较，△P ＜0.05，△△P ＜0.01

2.4 2 组治疗前后HbA1c %、TC、TG、LDL-C、HDL-C指标变化比较 见表4。

表4 2 组治疗前后HbA1c %、TC、TG、LDL-C、HDL-C 指标变化比较（）

表4 2 组治疗前后HbA1c %、TC、TG、LDL-C、HDL-C 指标变化比较（）

注：与治疗前比较，# P ＜0.05，## P ＜0.01；与对照组比较，△△P ＜0.01

3 讨论

糖尿病肾病是糖尿病中常见且严重的慢性微血管并发症之一，临床特征为持续性白蛋白尿和（或）肾小球滤过率逐渐下降[9]。糖尿病肾病是导致糖尿病患者残疾、死亡的原因之一，由于机体长期处于糖脂代谢异常状态，且蛋白尿持续漏出，因此随疾病进展会逐渐损伤患者的肾功能，严重威胁患者生命健康，影响患者生活质量[10]。尿蛋白排泄减少、肾功能改善是糖尿病肾病患者临床疗效提高的关键[11]。

中医理论认为蛋白尿属水谷精微范畴，络脉是气血津液运行的通道，水谷精微物质的正常代谢依赖于络脉的畅通。现代医学研究认为，肾络的形态及生理功能与机体肾脏器官中的毛细血管类似，若病理产物阻塞肾脏的毛细血管，逐渐损坏肾功能，随疾病进展会出现肾小球硬化、系膜细胞增生、肾间质纤维化等改变，这与糖尿病肾病肾虚络脉瘀阻的中医病机相符合[12]。张茂平[13]认为蛋白尿缠绵不愈的特点与络病病变特点切合，病位在肾络，糖尿病肾病是由于消渴日久，脏腑虚损，血行瘀滞致浊邪等阻于肾络，壅而外泄或消渴病久及肾，肾封藏固摄失职，分清泌浊功能失调，致精微外泄形成蛋白尿。基于此认为治疗糖尿病肾病的关键在于益肾通络。方中黄芪健脾益气、升阳利水，熟地黄滋阴补肾，当归、丹参、川芎补血活血、化瘀通络，山茱萸、山药补肾涩精止遗，茯苓、泽泻利水消肿、渗湿泄浊，水蛭破血逐瘀通络。现代药理学研究证实，黄芪中的活性成分黄芪甲苷可通过抗氧化应激的作用来抑制足细胞凋亡，阻止肾小球系膜细胞增生，延缓肾功能损伤进程[14]；当归多糖可降低血糖水平，通过抑制炎性反应来保护糖尿病肾病大鼠的肾功能[15]；丹参中的有效成分丹参多酚酸盐可通过改善机体血管内皮细胞功能、改善血液微循环来调节脂质代谢、抗氧化应激反应、改善炎症状态，降低体内尿蛋白排泄水平，保护机体肾脏功能[16]；川芎中的川芎嗪可调节机体的免疫功能、抗血小板聚集，改善糖尿病肾病患者的微循环系统，具有保护肾功能及抗炎功效[17]；山药多糖可降低糖尿病肾病大鼠的血糖和血脂水平，可减轻肾间质纤维化程度，保护肾功能[18]；水蛭可通过保护足细胞、改善血管内皮功能、抗氧化应激、改善血流动力学及抗纤维化等方面来保护肾功能、减少蛋白尿排泄[19]。诸药相伍，通补兼施，既可补肾涩精，减少蛋白尿的排泄，又可活血化瘀，利水泄浊，畅通肾络，改善肾脏微循环，增加肾动脉血流灌注量，保护肾功能。

本研究结果显示，益肾通络法联合西医常规疗法对中医辨证属肾虚络脉瘀阻型的糖尿病肾病患者连续治疗12 周后，观察组临床疗效明显高于对照组，在改善患者尿浊、腰酸乏力、眼睑浮肿、肢体麻木等方面明显优于对照组，且在降低24 h 尿蛋白定量、尿素氮、血清胱抑素C、糖化血红蛋白及血脂指标方面均优于对照组。

综上所述，益肾通络法联合西医常规疗法能够有效改善糖尿病肾病患者的临床症状，减少尿蛋白排出，保护患者的肾功能。