针药并用对强直性脊柱炎伴骨量减少或骨质疏松症患者OPG/RANKL调节的研究

周晓莉 乔平平

【摘 要】目的：觀察“双固一通”针法联合西药对强直性脊柱炎伴骨量减少和（或）骨质疏松症患者的疗效及对骨保护素（OPG）/核转录因子-κB受体活化因子配体（RANKL）的调节作用，初步探讨其作用机制。方法：将52例强直性脊柱炎伴骨质疏松症患者随机分为治疗组和对照组，每组26例。2组均口服碳酸钙D3片、骨化三醇胶丸、利塞膦酸钠片、双氯芬酸钠肠溶胶囊，治疗组加用“双固一通”针法，其主要穴位包括双侧大杼、膈俞、肾俞、委中、夹脊穴、足三里，以及关元穴。2组均以12周为1个疗程。观察2组临床疗效，以及治疗前后中医证候积分、红细胞沉降率（ESR）、骨密度、OPG及RANKL变化。结果：治疗组脱落1例，完成25例，对照组完成26例。治疗组显效6例，有效16例，无效3例，总有效率为88.46%;对照组显效4例，有效12例，无效10例，总有效率为61.54%。2组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗后，2组中医证候积分、ESR、骨密度、OPG、RANKL、OPG/RANKL较治疗前均有明显改善（P < 0.01），且治疗组优于对照组（P < 0.01或P < 0.05）。结论：“双固一通”针法联合西药治疗强直性脊柱炎伴骨质疏松症患者疗效确切，能减轻临床症状和炎症反应，提高骨密度，改善生活质量，提高OPG，降低RANKL，调节OPG/RANKL。

【关键词】 强直性脊柱炎;骨量减少;骨质疏松症;肝肾不足;“双固一通”针法;OPG/RANKL

【ABSTRACT】Objective：To observe the effect of "Shuanggu Yitong" acupuncture combined with western medicine on patients of ankylosing spondylitis with osteopenia and/ or osteoporosis and the regulatory effect of OPG/RANKL.Methods：Fifty-two patients with ankylosing spondylitis and osteoporosis were randomly divided into a treatment group and a control group，26 cases in each group.The two groups were treated with calcium carbonate D3 tablets，calcitriol capsules，risedronate sodium tablets and diclofenac sodium enteric coated capsules.The treatment group was treated with "Shuanggu Yitong" acupuncture based on above treatment，which mainly includes such acupoints as bilateral Dazhu（BL 11），Geshu（SI 10），Shenshu（BL 23），Weizhong（BL 40），Jiaji（EX-B2），Zusanli（ST 36）and Guanyuan（BL 26）.Both groups were treated for 12 weeks as a course.The clinical efficacy，TCM syndrome score，erythrocyte sedimentation rate（ESR），bone mineral density，OPG and RANKL were observed before and after treatment.Results：One case fell off the treatment group，25 cases completed，and 26 cases completed in the control group.In the treatment group，6 cases were markedly effective，16 cases were effective and 3 cases were ineffective.The total effective rate was 88.46%;In the control group，4 cases were markedly effective，12 cases were effective and 10 cases were ineffective.The total effective rate was 61.54%.There was significant difference between the two groups（P < 0.05）.After treatment，the TCM syndrome score，ESR，bone mineral density，OPG，RANKL and OPG/RANKL in the two groups were significantly improved compared with those before treatment（P < 0.01），and the treatment group was better than the control group（P < 0.01 or P < 0.05）.Conclusion："Shuanggu Yitong" acupuncture combined with western medicine is effective in the treatment of ankylosing spondylitis with osteoporosis.It can reduce clinical symptoms and inflammatory response，improve bone mineral density，quality of life and OPG，reduce RANKL and regulate OPG/RANKL.

【Keywords】 ankylosing spondylitis;osteopenia;osteoporosis;deficiency of liver and kidney;"Shuanggu Yitong"acupuncture method;OPG/RANKL

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）临床表现以腰背、骶髂部疼痛为主，严重者可致脊柱畸形、关节强直。我国AS的发病率约为3‰[1-2]，其中合并有骨量减少和（或）骨质疏松症（osteoporosis，OP）者高达50%[3]，严重影响患者的生活质量。如何有效减轻疼痛及防治OP是治疗重点。笔者运用针法配合抗骨质疏松治疗AS伴OP患者，现总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2016年8月至2019年12月在山西省中医院就诊的门诊和住院AS合并OP患者52例，随机分为治疗组和对照组，每组26例。

治疗组男21例，女5例;年龄29～59岁，平均（43.67±7.80）岁;病程36～104 d，平均（73.19±18.94）d。对照组男23例，女3例;年龄31～59岁，平均（44.39±8.47）岁;病程33～118 d，平均（74.13±25.25）d。2组患者在性别、年龄、病程等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 AS诊断标准：按照1984年国际强直性脊柱炎评估工作组（ASAS）制定的AS标准[4]。OP诊断标准：采用《中国人骨质疏松症诊断标准专家共识（第三稿·2014版）》[5]。活动期标准：红细胞沉降率（ESR）≥28 mm·h-1。

1.2.2 中医证型标准 按照《中药新药临床研究指导原则》[6]中肝肾不足型AS辨证标准。

1.3 纳入标准 ①符合上述西医诊断标准和中医证型标准;②年龄18～65岁;③近90 d内未服用激素。

1.4 排除标准 ①伴有骨折、畸形者;②疾病处于重症状态者;③传染病及精神病患者;④妊娠及哺乳期妇女。

2 方 法

2.1 治疗方法

2.1.1 对照组 给予碳酸钙D3片[安士制药（中山）有限公司，批号0L166201，规格600 mg]，每次600 mg，每日2次，口服;骨化三醇软胶囊（青岛正大海尔制药有限公司，批号1604161，规格0.25 μg），每次0.25 μg，每日1次，晨起口服;利塞膦酸钠片（昆明积大制药股份有限公司，批号160301，规格5 mg），每次5 mg，每日1次，早饭后半小时口服;双氯芬酸钠肠溶胶囊（Temmler Werke GmbH，批号1339860201，规格75 mg），每次75 mg，每日1次，晚饭后半小时口服。12周为1个疗程。

2.1.2 治疗组 在对照组治疗基础上同时采用“双固一通”针法。穴位选取双侧夹脊穴、大杼、膈俞、委中，采用毫针泻法;双侧肾俞、足三里，采用毫针补法;关元穴采用毫针补法。每周一、三、五治疗，12周为1个疗程。

2.2 观察指标及方法

2.2.1 中医证候积分 采用2002年《中药新药临床研究指导原则》[6]的中医症状分级量化表，进行积分计算。

2.2.2 实验室指标 治疗前后采用魏氏法检测ESR，采用酶联免疫法检测血清骨保护素（OPG）、核转录因子-κB受体活化因子配体（RANKL）水平及OPG/RANKL。

2.2.3 骨密度检测 采用双能X线骨密度仪（OSTEOVIEW）检测患者腰椎及股骨颈骨密度，自动得出T值。

2.2.4 安全性评价 治疗前后均进行血、尿常规及肝肾功能检测，同时记录不良反应及处理结果。

2.3 疗效评定标准 按照《中药新药临床研究指导原则》[6]中的标准。显效：疗效指标≥70%。有效：疗效指标30%～< 70%。无效：疗效指标 < 30%。

2.4 统计学方法 采用SPSS 21.0软件进行统计分析。计量资料以表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验;计数资料采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

试验过程中治疗组脱落1例，完成25例;对照组完成26例。

3.1 2组患者临床疗效比较 治疗组总有效率为88.46%，优于对照组的61.54%，2组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

3.2 2组患者治疗前后中医证候积分、ESR比较 治疗后，2组中医证候积分、ESR较治疗前均明显降低（P < 0.01）;且治疗组降低程度优于对照组（P < 0.01或P < 0.05）。见表2。

3.3 2组患者治疗前后腰椎和股骨颈骨密度比较 治疗后，2组腰椎和股骨颈骨密度较治疗前均升高（P < 0.01）;且治疗组升高程度优于对照组（P < 0.05）。见表3。

3.4 2组患者治疗前后OPG、RANKL及OPG/RANKL比较 治疗后，2组OPG水平较治疗前明显增加，RANKL水平较治疗前明显减少（P < 0.01）;且治疗组OPG、RANKL水平改善优于对照组（P < 0.05）。治疗后，2组OPG/RANKL明显增加（P < 0.01），且治疗组优于对照组（P < 0.05）。见表4。

4 討 论

AS在古代中医学中没有明确的病名，多认为属“痹证”“腰痛”“大偻”范畴。《黄帝内经》对本病的病因病机进行了阐述，如“肾风之状，……脊痛不能正立”，认为本病主要内因为肝肾不足，“诸暴强直，皆属于风”，外又感受风寒之邪。历代医家在《黄帝内经》的基础上，进一步完善AS的病因病机，提出“瘀血论”“虚、邪、瘀”等理论。现代医家认为，AS的基本病机是肾虚督寒、瘀血痹阻，在治疗上以强督补肾、祛寒活络、活血化瘀为主。从经络而言，根据AS多侵及脊柱关节的病变特点，认为主要与督脉及膀胱经有关，针法治疗多依此取穴。

本课题组认为，AS的基本病机为肾虚督亏、邪瘀阻络。肾主骨生髓，肾气不足，寒湿或湿热之邪乘虚内侵，气血运行不畅，不通则痛。脊柱乃骨主，骨的形成全赖骨髓的滋补，肾中精气充实，骨髓充足，则骨骼发育正常，坚韧有力;肾气不足，骨髓空亏，则骨质脆软，酸困无力。督脉行于背部正中，总督阳脉，肾气亏损，督脉失养，加之邪气痹阻、久病入络，肾督之阳失于布化，寒凝脉涩，导致筋脉挛急、脊柱僵曲，而生大偻之疾。肾虚督亏是本病的内因，邪瘀阻络是外因，故治疗以补肾强督、活血通络为主。“双固一通”针法是王华提出的针灸治则，其以关元固护元气，足三里调理胃气，两穴为主穴;次穴为委中、夹脊穴及局部阿是穴，祛邪通络。关元穴是人身元阴元阳交关处，可達到固肾气、护先天之效。足三里为胃经合穴，具有益胃健脾、养血补气、补肾养肝、通经活络、疏风化湿等多种功效。关元穴配足三里，可达到“固护正气，以治为防”目的。次穴委中穴为足太阳膀胱经合穴，四总穴之一，“腰背委中求”，主治腰背痛、下肢痿痹等腰及下肢病症。联合夹脊穴、阿是穴，以通为用，舒筋活血，通络止痛[7-13]。

AS伴OP是AS病变发展的主要趋势之一。AS引发骨破坏、新骨形成的病因尚不明确，目前认为是多种因素综合作用，炎症、骨破坏、新骨形成反复进展导致骨性强直，其中，OPG/RANKL/RANK系统与破骨细胞的生成、成熟及凋亡有密切关系。OPG/RANKL/RANK系统是由RANKL及其特异性受体RANK、OPG组成的具有调节破骨细胞增殖、分化、融合、激活和凋亡功能的相关细胞因子系统。OPG作为RANKL的竞争性假受体，与破骨细胞前体细胞膜上受体RANK结合，减少RANKL与RANK之间的联合，抑制破骨细胞分化和活性。OPG/RANKL作为骨破坏和骨形成的共同通路，对于骨代谢至关重要。本课题研究结果表明，活动期AS患者OPG水平降低，RANKL水平升高，OPG/RANKL减少，骨密度降低，表明AS患者炎症反应与OPG/RANKL减少有关，在疾病进展伴随骨保护降低、骨密度降低。

西医治疗AS包括非药物及药物治疗。非药物治疗主要包括健康宣教及功能锻炼;药物治疗首选非甾体抗炎药如双氯芬酸钠肠溶胶囊，对于非甾体治疗不佳同时伴有外周关节炎、虹结膜炎等的患者可联合使用抗风湿药。目前生物制剂已推广应用于活动性或抗炎治疗无效的AS患者，效果显著，但价格昂贵。中医治疗AS有独特的优势，能够有效减轻患者疼痛、缓解腰背强直。“双固一通”针法对OP的治疗有较好的疗效[10-14]。本研究结果表明，针药并用组临床疗效明显优于单用西药组，中医证候积分及ESR也明显减低，表明“双固一通”针法在西药治疗基础上有利于减轻疼痛，缓解晨僵，改善症状，提高临床疗效。同时，“双固一通”针法通过升高OPG，降低RANKL，调节OPG/RANKL，提高骨密度。

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收稿日期：2021-05-18;修回日期：2021-06-23