重症监护病房休克患者不良预后的危险因素分析

邓鸿胜　　怀佳萍　　陈科强

[关键词] 重症监护病房（ICU）;休克;急性呼吸窘迫综合征（ARDS）;格拉斯哥评分（GCS）

[中图分类号] R563.8          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）16-0060-04

Analysis of risk factors for poor prognosis of shock patients in intensive care unit

DENG Hongsheng1   HUAI Jiaping1   CHEN Keqiang2

1.Department of Critical Care Medicine， Jinhua Central Hospital in Zhejiang Province， Jinhua 321000， China; 2.Department of Laboratory Medicine， Jinhua Central Hospital in Zhejiang Province， Jinhua   321000， China

[Abstract] Objective To explore the risk factors of death in shock patients in intensive care unit（ICU）. Methods The clinical data of 162 shock patients admitted to our hospital from January 2012 to October 2013 were collected using the retrospective analysis method. They were divided into the 28-day survival group（72 cases） and the death group （90 cases）. Their general information was recorded in detail， including gender， patient type，transfer place，vasoactive drugs， age， course of illness when entering the ICU， oxygenation index （PaO2/FiO2）， Glasgow score， ICU length of stay， and related laboratory indicators [total Bilirubin（TBIL）， Creatinine （Cr）， Platelet （Plt）]. The risk factors of death were analyzed by univariate and multivariate analysis. Results Multivariate Logistic regression analysis showed that age ≥65 years， GCS score <11 points， and Cr≥130 μmol/L were risk factors for 28-day death in shock patients（OR>1， P<0.05）， while the use of vasoactive drugs and ICU hospital stay ≥eight days were the protective factors（OR<1， P<0.05）. Conclusion Old age， coma， and renal impairment are risk factors for 28-day death in shock patients. Early clinical identification and effective measures should be taken to intervene.

[Key words] Intensive care unit （ICU）; Shock; Acute respiratory distress syndrome （ARDS）; Glasgow score （GCS）

休克是一種威胁生命的全身性急性循环衰竭，与细胞氧利用不足有关。它是一种循环不能提供足够的氧气以满足组织需要的状态，导致细胞功能障碍。其结果是细胞缺氧，即氧输送和氧消耗之间失去生理平衡。休克可根据根本原因分为感染性休克、心源性休克、过敏性休克和烧伤、创伤及出血相关休克。据报道，重症监护病房（Intensive care unit，ICU）患者感染性休克的发生率在6.3%～14.7%之间。心源性休克在急性心肌梗死患者中最为常见，在过去几十年中，该人群的发病率一直保持在6%～9%[1-2]。急性呼吸窘迫综合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS）与创伤、肺炎、败血症和误吸等多种临床疾病相关，可以导致呼吸功增加和呼吸机正压机械通气需求增加，休克患者也常伴有急性呼吸窘迫综合征的表现。本研究收集我院162例休克（合并或不合并ARDS）患者的临床资料，旨在研究影响休克患者预后的可能危险因素，促进早期认识，进行早期干预，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用回顾性分析方法，收集2012年1月至2013年10月在浙江省金华市中心医院收治的162例休克（合并或不合并有急性呼吸窘迫综合征）患者的临床资料，分为28 d存活组（n=72）与死亡组（n=90）。存活组中，男48例，女24例;年龄18～86岁，平均（60.49±15.20）岁;ICU住院时间2～45 d，平均（12.43±11.05）d。死亡组中，男67例，女23例;年龄24～91岁，平均（66.33±14.64）岁;ICU住院时间1～28 d，平均（7.76±6.17）d。疾病类型：休克不伴急性呼吸窘迫综合征患者111例，休克伴急性呼吸窘迫综合征患者51例。两组患者一般资料（性别、患者类别及入ICU时的病程）比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准[3-4]：①符合《2014年欧洲危重病医学会休克及血流动力学监测共识》和2019年柏林关于ARDS的诊断标准，在进入ICU后24 h内符合休克合并或不合并急性呼吸窘迫综合征临床标准的成人患者（至少18岁）;②患者或其家属同意翻阅其病历资料;③临床资料完整者。排除标准[5-6]：①<18岁;②经历失血性休克;③濒死状态;④患者或其家属不同意翻阅其病历资料。由于所有数据均是从实验室检测信息系统中回顾性检索的，没有额外的血样或实验室分析，因此没有获得患者的知情同意。本研究已获得金华市中心医院医学伦理委员会的批准。

1.3 方法

1.3.1 一般情况  设计一般资料调查表，仔细阅览患者病例资料，详细记录其一般情况，包括性别、年龄、转入地（急诊室、手术室、普通病房）、血管活性药物、入ICU时的病程、氧合指数氧分压比吸入氧浓度（PaO2/FiO2）、格拉斯哥评分（Glasgow coma score，GCS）[7-8]、ICU住院时间和患者类别（休克患者是否合并急性呼吸窘迫综合征）。休克的定义有4个标准：①心率至少90次/min;②呼吸频率至少为20次/min或二氧化碳分压为32 mmHg或更低，或使用機械通气;③在液体复苏、低剂量多巴胺[（≤5 μg/（kg·min）]或多巴酚丁胺的情况下，使用血管升压药维持至少90 mmHg的收缩压;④三种低灌注迹象中至少有一种（每小时尿量<0.5 mL/kg体重，持续1 h或更长时间;神经功能障碍，定义为精神错乱、精神病或格拉斯哥昏迷评分≤6分;血浆乳酸高于正常值的上限[4]。ARDS定义为PaO2/FIO2急性下降至200 mmHg或更低，无论呼气末正压水平如何;双侧肺浸润或胸片符合水肿;无左房高压的临床证据;需要正压通气[3]。

1.3.2 主要生化指标  包括脂代谢指标[总胆红素（Total bilirubin，TBIL）、肌酐（Creatinine，Cr）、血小板（Platelet，Plt）]，使用美国贝克曼公司生产的自动生化分析仪和希森美康公司生产的血常规分析仪，试剂盒均为仪器配套，分别为贝克曼库尔特实验系统（苏州）有限公司和希森美康医用电子（上海）有限公司，操作严格按照试剂盒说明书执行。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0统计学软件进行数据处理，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，采用多因素Logistic回归计算休克患者死亡风险的OR值及对应的95%CI，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 休克患者28 d死亡风险的单因素分析

两组患者性别、患者类别、转入地、入ICU时病程≥8 h、PaO2/FiO2<200、TBIL≥20 μmol/L和Plt<100×109/L比较，差异无统计学意义（P>0.05）;而两组患者使用血管活性药物、年龄≥65岁、GCS评分<11分、Cr≥130 μmol/L和ICU住院时间≥8 d比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 重症监护病房休克患者28 d死亡的危险因素分析

经多因素Logistic回归分析显示，年龄≥65岁、GCS评分<11分和Cr≥130 μmol/L是重症监护病房休克患者28 d死亡的危险因素（OR=2.672、5.001和2.227，P<0.05），而使用血管活性药物和ICU住院时间≥8 d是重症监护病房休克患者28 d死亡的保护因素（OR=0.266，0.378，P<0.05）。见表2。自变量赋值表见表3。

3 讨论

休克是一种急性循环衰竭的临床状态，可由四种机制的一种或多种机制引起。第一种是由于循环容量损失导致的静脉回流减少。第二种是由于收缩力丧失或严重心律失常导致的心脏泵功能衰竭。第三种是由于肺栓塞、张力性气胸或心脏压塞引起的阻塞。第四种是血管张力丧失，导致血流分布不均。这四种类型休克的特征往往相互重叠，以一种类型休克入院的患者可能发展成其他类型的休克。ARDS定义为非心源性肺水肿、低氧血症的急性发作和需要呼吸机机械通气，而休克患者常见的合并症有急性呼吸窘迫症并需要有创机械通气。因此研究休克患者不良预后的相关危险因素，及早干预可减少休克患者的死亡率[3-4，9]。

本研究结果显示，经多因素Logistic回归分析证实，年龄≥65岁、GCS评分<11分和Cr≥130 μmol/L是重症监护病房休克患者28 d死亡的危险因素，而使用血管活性药物和ICU住院时间≥8 d是重症监护病房休克患者28 d死亡的保护因素。分析其原因主要为以下几点：①年龄。老年患者免疫力降低，合并有多种基础疾病，各器官储备功能显著下降，应对各种急性应激因素，普遍比年轻人下降。更容易发生心肺功能不全，出现咳嗽反射减弱、肺部感染、脱机困难，严重ARDS呼吸衰竭，也更容易发生心功能不全，进而进展为多器官功能不全而死亡[10-13]。②GCS评分<11分。全身性低血压导致的脑灌注压不足是脑缺血的一个潜在原因，在严重脑损伤昏迷的患者中，许多讨论集中在自我调节紊乱、血管痉挛、兴奋性毒性和脑灌注压不足。Miller等证明，休克在创伤后早期阶段是常见的，也是非常有害的。国外文献报道，90 mmHg的收缩压意味着平均动脉压在65～70 mmHg之间，然而90 mmHg的收缩压通常代表脑灌注不足，这个血压即使在没有颅内高压的情况下也是不可接受的。因此GCS评分低，意味着患者的脑功能存在障碍，而休克会延缓脑功能的恢复或加重脑灌注的不足[14-17]。③Cr≥130 μmol/L。Cr是人体内含氮物质的代谢终产物，因为是小分子，所以可以通过肾小球自由过滤。正常情况下，肌酐在肾小管中几乎不被再吸收。研究发现，神经激素系统参与这种再吸收过程，这种机制可能在休克患者中得到增强。休克患者中心功能不全为常见病因，肾脏和心脏有着密切的双向联系，临床上被定义为心肾综合征，而Cr水平是目前公认的肾功能指标，休克患者的肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统均被激活，可导致肾血管收缩和肾小球滤过率减少[18-19]。④使用血管活性药物。早期血流动力学稳定被认为是治疗休克患者的关键问题。特别是感染性休克患者，国际指南建议静脉输液，当容量扩充不足以恢复足够的组织灌注时，给予血管活性药物。去甲肾上腺素和多巴酚丁胺是目前推荐的一线血管活性药物;近年来，微循环功能障碍在循环性休克中的作用越来越被人们所认识，文献报道，足够的心输出量、平均动脉压和全身供氧量是保证组织灌注的重要前提，因此在保证血容量的前提下适量使用血管活性药物对于改善患者的预后是有益的[20-21]。⑤ICU住院时间≥8 d。病情极度危重的休克患者，往往病情进展迅速，组织灌注严重障碍，快速进入多器官功能障碍阶段，从而进入临床终末状态。而病情相对稳定的患者，有更长的ICU住院时间。这在临床上是可以解释的[22]。

綜上所述，年龄≥65岁、GCS评分<11分和Cr≥130 μmol/L是重症监护病房休克患者28 d死亡的危险因素，而使用血管活性药物和ICU住院时间≥8 d则是保护因素。临床上应早期识别并积极采取有效措施进行干预。

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（收稿日期：2020-11-21）