掌侧解剖钢板辅助复位在桡骨远端骨折手术中的应用

杨丰建，蔡晓晞，曹旭海，范永前

(复旦大学附属华东医院骨科，上海 200040)

桡骨远端骨折是老年人最常见的骨折类型之一，占全身骨折的10%～16%，往往因为跌倒手腕撑地引起，老年女性尤其多见[1]。桡骨远端的骨折线通常发生在距离桡骨远端关节面3 cm以内。由于老年人多存在骨质疏松症，发生桡骨远端骨折时通常出现骨折端粉碎、骨质压缩，尤其是背侧骨皮质的支撑性丢失。桡骨远端骨折的治疗方法仍以手法复位石膏外固定为主，但是对于不稳定的桡骨远端骨折和累及关节面的骨折，传统手法复位和石膏外固定很难获得满意复位和维持复位，因而需要手术治疗[2]。目前最常用的手术方式是掌侧肌间隙入路掌侧解剖钢板内固定，可以避免肌腱磨损等内固定相关的并发症，并且有术中辅助复位的作用。本研究收集2018年5月至2019年12月在我院骨科手术治疗的桡骨远端不稳定骨折病例共46例，采用前瞻性临床随机对照实验的方法，通过观察解剖钢板的进一步复位、手术病例掌倾角恢复的情况以及手术后3个月内腕关节的功能情况，探讨桡骨远端掌侧解剖钢板在术中的辅助复位作用，以及对后期腕关节功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 桡骨远端不稳定骨折病例共46例，采用随机数字法分为观察组和对照组，每组23例。观察组男性10例，女性13例；年龄65～79岁，平均(72.1±4.1)岁；自行跌倒18例，外力拉扯摔倒5例；按照AO分型，B1型5例，B2型2例，B3型2例，C1型5例，C2型6例，C3型3例；左侧9例，右侧14例。对照组男性8例，女性15例；年龄63～82岁，平均(72.4±4.5)岁；自行跌倒损伤17例，外力拉扯跌倒6例；按照AO分型，B1型6例，B2型2例，B3型4例，C1型3例，C2型5例，C3型3例；左侧8例，右侧15例。两组病例的年龄、性别组成、骨折分型等基础资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)女性年龄>60岁，男性年龄>65岁。(2)CT检查确认为累及关节面的不稳定性桡骨远端骨折。(3)经过手法复位，效果不佳，包括以下几种情况：正位X线图像上尺偏角<15°，桡骨茎突的高度低于尺骨茎突7 mm；侧位X线图像上向背侧呈角>15°或者向掌侧呈角>20°；CT检查显示关节面台阶>2 mm。排除标准：(1)骨折时间>2周；(2)合并心、肺、肝、肾、脑等重要脏器的并发疾患，有手术以及麻醉的禁忌情况；(3)合并血管神经损伤的情况；(4)高能量损伤导致的桡骨远端骨折合并桡骨干骨折的情况；(5)患者以及家属依从性差，不能配合手术治疗者。

1.3 手术方法 两组患者入院后，完善术前必要检查，由同一组医生予以切开复位解剖型锁定钢板内固定手术治疗。患者取仰卧体位，全麻，上臂止血带控制下手术。腕关节前方偏桡侧纵向切口，从桡侧腕屈肌腱的桡侧间隙进入，将桡动脉连同周围的肱桡肌向桡侧牵开，同时桡侧腕屈肌腱连同深层的正中神经向尺侧牵开，显露旋前方肌后，予以纵向切开，显露骨折端。直视下予以牵引撬拨复位后，使用2.0 mm克氏针经皮固定骨折，自桡骨茎突进针，与桡骨长轴呈45°角斜向近端尺侧并穿透桡骨的尺侧皮质，然后安放桡骨远端掌侧解剖钢板并使用万向锁定螺钉进行固定。其中，对照组采取常规方法，直接固定钢板；观察组将钢板近端抬离骨面约20°角的状态下锁定远端螺钉，然后去除临时固定用的克氏针，将钢板近端压向桡骨骨皮质并用螺钉固定。大量生理盐水冲洗切口后逐层关闭。

1.4 术后处理 术后24 h内使用抗生素预防感染，使用镇痛药物围手术期镇痛。手术后第1天开始在康复师指导下行腕关节活动功能训练，包括腕关节主动屈伸，尺偏、桡偏以及手指的屈伸活动。术后10～14 d伤口拆线；术后4～6周开始逐步进行负重训练，术后12周可完全恢复正常生活活动。

1.5 观测指标 分别测量两组患者手术时间、术中神经血管相关并发症的情况；手术后3d内以及术后6周X线片上掌倾角、尺偏角，判断上述角度的恢复情况和骨折恢复过程中角度丢失的情况；观测术后3个月腕关节活动度评估，同时对手术侧腕关节进行Gartland-Werley评分(0～2分为优，3～8分为良，9～20分为中，≥20分为差)。

2 结 果

两组均顺利完成手术。观察组手术时间(32.47±2.76)min，对照组手术时间(31.73±2.83)min，两组比较差异无统计学意义(t=0.896，P=0.375)。两组患者手术切口顺利愈合，均未出现神经和血管损伤。术后随访3个月，观察组失访2例，其中男性1例，骨折分型B1，右手；女性1例，骨折分型C2，右手。对照组失访1例，女性，骨折分型C2，右手。剔除失访病例后，两组之间的基础资料差异无统计学意义。所有获得随访的病例骨折愈合良好。

2.1 两组患者复位情况比较 在手术后3 d内复查标准腕关节正侧位X线片，测量患者术后掌倾角和尺偏角的恢复情况，发现观察组掌倾角的复位优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；尺偏角差异无统计学意义(P>0.05)。术后3个月随访掌倾角和尺偏角，与术后3 d内数据相比，差异无统计学意义(P>0.05)，提示在术后的恢复阶段，没有明显的复位丢失情况(见表1)。

表1 两组患者术后3d及术后3个月复位情况对比

2.2 两组患者腕关节活动度比较 术后3个月测定患者手术侧腕关节的掌屈、背伸、尺偏、桡偏动作角度以及前臂旋前、旋后动作的角度。统计学分析显示观察组在掌屈角度、前臂旋前、前臂旋后角度与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表2 两组患者术后3个月的腕关节活动度对比

2.3 两组患者腕关节功能比较 两组患者手术侧腕关节采用Gartland-Werley腕关节缺陷评分系统进行评分，结果显示观察组腕关节评分优于对照组，差异具有统计学意义(χ2值=6.458，P=0.040，见表3)。

表3 两组患者腕关节评分对比[例(%)]

2.4 典型病例 67岁女性患者，跌倒外伤导致右侧腕关节疼痛畸形4h，急诊行X线检查确诊为右侧桡骨远端骨折，C1型。入院后进一步CT检查显示关节面破碎，后壁粉碎缺乏支撑，骨折断端不稳定，遂采用切开复位内固定治疗。采用Henry入路，术中利用解剖钢板的解剖形态和远端螺钉的角稳定原理进一步复位掌倾角。术中透视以及术后复查的X线均显示骨折复位良好。术后早期功能训练，功能恢复良好(见图1～4)。

图1 术前X线片示桡骨远端骨折，远端向背侧移位 图2 术前CT示骨折断端粉碎，背侧缺乏支撑，骨折线累及关节面

图3 术中利用解剖钢板的角稳定原理进一步复位掌倾角 图4 术后X线片示骨折复位满意

3 讨 论

桡腕关节承受全部腕关节轴向负荷的82%，其余18%经过尺骨远端及三角纤维软骨复合体传递。桡骨远端骨折块的成角畸形以及短缩均会造成尺骨远端负荷增加，导致疼痛和前臂旋转受限[3]。对于手法复位后桡骨短缩3 mm以上，侧位X线片显示背侧成角超过10°，关节面台阶超过2 mm的桡骨远端骨折，建议手术治疗[2]。由于桡骨远端的掌侧面骨皮质平坦，并且有旋前方肌保护，内置物不容易磨损肌腱，因而掌侧入路内固定成为桡骨远端骨折手术治疗的主流方法[4-5]。但由于骨质疏松性桡骨远端骨折多伴随后方皮质的压缩和粉碎，后方缺乏支撑结构，掌侧入路进行复位时比较难以获得满意的掌倾角。

解剖型锁定钢板兼具锁定钢板的角稳定和解剖形态、与正常骨外形匹配的特点，因此可以在复位步骤中起到一定的辅助作用[6]。本研究发现采取钢板辅助复位的病例，桡骨远端的掌倾角获得了更满意的复位，并且没有增加手术时间和术后的并发症。这说明通过借助锁定钢板的角稳定性复位桡骨远端掌倾角的方法可行。

老年患者的桡骨远端骨折往往伴随比较严重的骨质疏松，早期有学者研究发现，传统的掌侧钢板由于支撑不够理想[7]，因而术后内固定松动以及复位丢失的情况时有发生，也限制了早期康复活动，甚至在使用锁定钢板固定的病例中也观察到了复位丢失的情况[8]。我们研究中使用了万向锁定解剖钢板，远端的锁定螺钉允许多角度植入，术中可以把螺钉尽可能打到靠近关节面的骨质，提高螺钉的抓持力，同时又具备角稳定，允许术后早期的功能康复。通过3个月的观察，X线复查患者的复位情况，掌倾角和尺偏角都维持了术后的状态，没有出现明显的复位丢失，这说明带远端万向锁定螺钉的解剖钢板对于骨质疏松性桡骨远端骨折的固定效果是可靠的。

术后随访3个月的腕关节功能总体优良率达到90%以上，总体治疗效果满意，这与满意的复位、可靠的内固定以及积极的术后康复训练都是分不开的。综上所述，可靠的内固定是早期康复锻炼的基础，通过解剖钢板辅助复位的观察组比对照组有显著性优势(P<0.05)，这说明钢板辅助复位获得了更好的掌倾角，对于腕关节功能的恢复是有帮助的。