关节镜下膝关节前交叉韧带重建术后静脉应用氨甲环酸降低失血量的疗效分析

邹阿鹏，李传波，安丰敏，朱永林

(滨州医学院烟台附属医院骨关节外科及运动医学科，山东 烟台 264000)

氨甲环酸是一种赖氨酸合成衍生物，它能阻断纤溶蛋白酶原分子上的赖氨酸结合位点，抑制纤维蛋白溶解，发挥抗纤溶凝血作用，可以减少手术失血量并降低相关并发症[1]。现有研究已证实，在膝、髋关节置换手术中静脉或关节腔内应用氨甲环酸可以安全、有效地减少手术止血量，降低术后相关并发症发生率[2-3]。近年来，随着氨甲环酸在关节置换领域的推广，其在膝关节镜下交叉韧带重建术中的应用也引起学者的研究兴趣[4]。膝关节腔出血是交叉韧带重建常见的术后并发症，严重出血导致膝关节肿胀、疼痛、功能锻炼受限、体温上升和感染率升高[5]，必要时需要实施膝关节穿刺术来缓解肿痛症状，改善关节功能。

目前已有文献报道，氨甲环酸可以减少膝关节镜下前交叉韧带术后膝关节出血量，改善术后疼痛及临床效果[6-8]，但国内学者对该课题研究报道较少。2019年6月至2020年10月我院对80例膝关节前交叉韧带断裂患者进行膝关节镜下前交叉韧带重建手术，评估静脉应用氨甲环酸术后出血量和早期手术效果的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 排除年龄小于18岁、大于50岁及拒绝手术的患者，排除肾功能不全、凝血功能异常和有糖尿病史的患者。所有患者知情同意并签署知情同意书，符合滨州医学院伦理审查要求，患者及评估者对分组情况不知情。

共纳入80例患者，男55例，女25例；年龄19～49岁，平均(31.4±10.7)岁。按随机数表法分为两组，氨甲环酸组40例，止血带充气前按体重15 mg/kg静滴氨甲环酸，术后按体重每小时10 mg/kg持续应用3 h；对照组40例，不使用氨甲环酸。

1.2 手术方法 所有患者采用腰硬联合阻滞麻醉，由同1名经验丰富的主任医师进行膝关节镜下交叉韧带重建手术，取自体腘绳肌腱作为移植物，胫骨端采用带鞘挤压螺钉固定，股骨端采用可调节金属带袢钛板悬吊，术后膝关节留置引流管并记录引流量，术后24 h拔除引流装置。术后患者下床活动时使用双拐来保证身体稳定预防摔倒意外，不限制0°～90°之内的膝关节屈曲活动，不限制患肢负重[9]，术后7 d、14 d常规查下肢血管超声排查深静脉血栓形成。

1.3 观察指标 统计患者的性别、年龄、身体质量指数(body mass index，BMI)并记录手术时间、半月板部分切除或半月板缝合例数，统计术后患者膝关节24 h引流量、膝关节活动度(屈曲及伸直角度总和)，记录手术前后疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)评分，测量患侧与健侧膝关节髌骨周径差值以评估膝关节肿胀程度。

2 结 果

根据膝关节镜检查结果，80例患者均符合前交叉韧带完全撕裂诊断。合并半月板撕裂行部分切除43例，对照组23例，氨甲环酸组20例。合并半月板撕裂行半月板缝合16例，对照组7例，氨甲环酸组9例。术后患者均无切口及膝关节腔感染，无下肢深静脉血栓形成。两组在患者年龄、BMI、性别、手术时间和半月板处理方式方面差异无统计学意义(见表1)。

表1 两组一般资料比较

术后1 d，氨甲环酸组引流量明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组VAS、膝关节活动度及髌骨周径差异无统计学意义(P>0.05)。术后7 d，氨甲环酸组的VAS、膝关节活动度和髌骨周径均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后14 d，氨甲环酸组的VAS评分更低，髌骨周径更短，差异有统计学意义(P<0.05)，两组膝关节活动度无明显差异(P>0.05)，见表2。

表2 两组术后结果比较

3 讨 论

膝关节前交叉韧带重建术后有3%～10%的概率发生膝关节血肿，60%的术后并发症与关节血肿相关[10]，并发症包括发热、疼痛、关节感染等。以往文献报道，前交叉韧带重建术后使用膝关节置管引流排出膝关节积血、加速术后康复，但同时置管引流也可能会导致膝关节逆行感染[11-13]。本研究中，为准确比较氨甲环酸组和对照组膝关节出血量并降低逆行感染率，选择留置膝关节引流管并于术后24 h拔除。需要特别说明，尽管近期一些文献中仍可以看到前交叉韧带重建术后留置引流管的操作，但在日常临床工作中如不需要监测膝关节出血量，笔者不推荐常规留置膝关节引流管。

氨甲环酸作为一种止血剂在外科中被广泛应用，在关节置换手术中，静脉及关节腔应用氨甲环酸可以降低手术出血量并且不会导致血栓性并发症风险增高[14]。但关于关节镜下前交叉韧带重建术中应用氨甲环酸的研究较少，也存在一些争议。Nugent等[15]研究发现，静脉应用氨甲环酸可以改善关节镜下半月板切除术后早期膝关节功能(术后3 d)，并且无相关风险增加；Karaaslan等[6]研究认为膝关节镜下前交叉韧带重建术前及术后静脉应用氨甲环酸可以减少术后膝关节出血量；Felli等[7]的研究结果与之类似，且认为应用氨甲环酸并不能改善术后1个月的膝关节功能；Chiang等[16]研究发现，膝关节腔内应用氨甲环酸可以减少前交叉韧带重建术后膝关节出血量。但也有研究对此持相反的观点，Lee等[17]认为，膝关节腔内应用氨甲环酸其并不能减少前交叉韧带重建术后膝关节疼痛及出血量。此外有研究发现，高浓度的氨甲环酸可以破坏关节软骨，因此有学者不建议膝关节腔内应用氨甲环酸，我们也不推荐在膝关节腔内注射应用氨甲环酸。

根据本研究结果，静脉应用氨甲环酸可以减少膝关节镜下前交叉韧带重建术后出血量，减轻术后2周内的膝关节疼痛及肿胀，增加术后1周内的膝关节屈伸活动角度。但本研究样本量偏小，随访时间较短，存在局限性，后续可以增加研究样本数量并对照研究应用氨甲环酸是否可以改善术后1个月、3个月及半年的膝关节功能；另外，样本中男性患者多于女性患者，氨甲环酸的止血效果是否存在性别差异仍待进一步研究论证。