特制限制型假体置换治疗肘关节周围恶性骨肿瘤

李勇，王保苍，马姗姗，安毅，王磊，张净宇，徐红，李建军

(唐山市第二医院骨病科，河北 唐山 063000)

肘关节周围是恶性骨肿瘤的好发部位之一，以转移瘤发病率最高[1]。手术治疗方法包括：(1)病灶刮除植骨或骨水泥填充术；(2)边缘或广泛切除术；(3)根治切除术。为避免术后因局部肿瘤组织残留致肿瘤复发，骨的原发恶性肿瘤以及单发转移性骨肿瘤大多采取广泛切除或者根治性切除手术[2-3]。根治性手术以截肢手术和关节离断手术为主，术后患者生活质量差、心理问题发生率高。随着放、化疗及手术技术的不断进步，大多数患者可采取瘤段广泛切除的保留肢体手术，达到与根治性手术近似的复发率。肘关节置换术是保肢手术方法之一[4]，最早应用于类风湿关节炎所致关节破坏无法修复的患者[5]。Dee等[6]最早将全限制型铰链式肘关节假体应用于临床，获得良好临床效果。一些学者对人工肘关节进行了改良，将人工肘关节置换术的适应证扩大到毁损性创伤、骨肿瘤等领域[7]。肘关节置换在骨肿瘤领域应用报道较少，本组5例肘关节周围恶性骨肿瘤患者均采用特制限制型肘关节肿瘤假体置换手术，探讨术后疼痛及关节功能改善情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究收集2014年8月至2020年12月有完整资料的肘关节周围恶性骨肿瘤患者5例，男1例，女4例，年龄26～66岁，平均(46.60±14.79)岁，尺骨近端2例(1例多形性肉瘤，1例孤立性骨髓瘤)，肱骨远端3例(2例肺癌骨转移瘤，1例乳腺癌骨转移瘤)。均采用特制限制型肘关节肿瘤假体置换手术。手术由同一位医师完成。纳入标准：(1)肘关节功能受限；(2)首发病例以及单发骨转移瘤；(3)重要神经血管未受侵犯。排除标准：(1)有凝血功能障碍，出血性疾病者；(2)皮肤挛缩、瘢痕或烧伤、放疗所致皮肤损伤；(3)存在神经病变或神经损伤导致的肘关节活动障碍以及肱二头肌、肱三头肌功能丧失；(4)有心、肺、肝、肾功不全等严重基础疾病者。5例患者均通过术前穿刺活检明确诊断，转移瘤患者行ECT检查证实为单发骨转移灶(见表1)。

表1 患者一般资料

1.2 手术方法

1.2.1 麻醉及体位 全身麻醉及神经阻滞麻醉后患者取仰卧位，患肢上臂近端包裹止血带，压力35～40 kPa，止血带下进行手术，以减少出血。

1.2.2 手术关键技术 该组5例患者均采用肘后手术入路，自内侧绕过鹰嘴尖。3例肱骨远端骨肿瘤病例劈开肱三头肌，不切断肱三头肌在尺骨鹰嘴的止点，根据术前影像学确定截骨平面，于关节囊及骨膜外切除瘤段，于尺骨侧切断内外侧副韧带止点，肘关节周围筋膜连续性保留。2例尺骨近端病例于尺骨背侧切开筋膜，肱三头肌止点连同骨膜瓣和少许皮质一并自尺骨鹰嘴处剥离，根据术前确定截骨平面切除瘤段，同样需保留筋膜的连续性。

断端留取病理组织，蒸馏水浸泡伤口，脉冲式冲洗枪反复冲洗，在尽量保留骨量的前提下少许扩髓、安装假体试膜，测试屈曲活动度，骨水泥略稀释状态下注入髓腔，肘关节屈曲位安装假体后，完全伸直并轻度加压至骨水泥固定牢固。在假体对应位置不可吸收线重建伸、屈肌总腱起点及肱三头肌肌腱止点，并与周围筋膜组织缝合。

1.3 术后处理 术后留置引流管，引流量少于20 mL拔出。患肢屈肘60°位支具固定，6周后逐步进行功能锻炼。患肢终身避免提拉重物。

1.4 疗效评价 (1)复发情况观察。对术后患者进行随访，通过术后X线、CT、MRI及局部超声，观察肿瘤局部复发情况。(2)肌肉骨骼肿瘤学会(musculoskeletal tumor society，MSTS)评分[8]。应用MSTS评分，对术后6个月患者功能进行评价，总分为30分，分值越高，表示功能越好。(3)Mayo肘关节功能评分[9]。应用Mayo肘关节功能评分标准，对术后6个月患者进行功能评分，总分为100分，优：90分以上；良：75～89分；中：60～74分；差：小于60分。(4)疼痛视觉模拟评分(visual analogue scal，VAS)[10]。应用VAS疼痛评分，对手术前后患者疼痛情况进行评分，将疼痛程度用0至10共11个数字表示，0表示无痛，10代表最疼，患者根据自身疼痛程度在这11个数字中挑选一个数字代表疼痛程度。(5)屈伸弧度及旋转弧度。对术前及术后6个月患者屈伸弧度及旋转弧度进行测量，屈伸弧度范围0°～145°，旋转弧度范围0°～165°。

2 结 果

5例患者均获得随访，随访时间为12～48个月，平均(32.60±14.62)个月。术后伤口均一期愈合，均未出现局部肿瘤复发。1例术后出现尺神经麻痹症状，行营养神经治疗，于术后3个月逐渐恢复，术后6个月症状消失。1例术后12个月出现假体松动，行支具外固定，准备择期行翻修手术。1例非小细胞肺癌骨转移患者，术后8个月复查发现T11、L5椎体转移病灶并病理性骨折，行经皮穿刺椎体成形术，目前患者正进行吉非替尼及唑来膦酸药物治疗，未发现新的骨转移病灶。

肘关节置换术后患者MSTS评分(26.60±1.34)分，Mayo评分(90.00±3.54)分，按Mayo评分进行疗效评价，优4例，良1例，优良率80%；屈伸弧度(126.00±12.94)°，VAS疼痛评分(1.40±0.55)分，与术前比较，差异具有统计学意义(P<0.05)；术后肘关节旋转弧度(103.00±9.74)°，较术前(102.00±7.58)°有所改善，但差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

表2 手术前后MSTS、Mayo评分、屈伸弧度、旋转弧度、VAS比较

典型病例为一26岁女性患者，主因“左前臂肿痛、活动受限4个月”入院，影像学检查示：尺骨近端溶骨性破坏，骨皮质变薄、略膨胀，局部骨皮质连续性中断，髓内可见不均匀异常信号影，边界不清。穿刺活检病理示：多形性肉瘤。诊断：左尺骨近端多形性肉瘤，术前MSTS评分20.00分，Mayo评分65.00分，VAS评分6.00分，屈伸弧度100°、旋转弧度100°，术前行4个周期阿霉素+ 异环磷酰胺(adriamycin+ifosfamide，AI)方案化疗，行尺骨近端瘤段切除特制人工肘关节假体置换术，术后继续行6个周期AI方案化疗。术后6个月MSTS评分28.00分，Mayo评分95.00分，VAS评分为1.00分，屈伸弧度145°，旋转弧度110°。随访48个月，未发现肿瘤局部复发及远处转移，假体无松动(见图1～2)。

图1 术前影像学资料可见左尺骨近端溶骨性破坏，骨皮质变薄、略膨胀，边界不清，局部骨皮质连续性中断，肿瘤突破骨皮质向骨外生长

图2 术后48个月影像学资料见局部肿瘤无复发，肿瘤假体无松动，肘关节屈伸、旋转活动较术前改善

3 讨 论

肘关节周围恶性骨肿瘤发病率较膝关节、髋关节低[11]，本组5例患者尺骨近端2例(1例多形性肉瘤，1例孤立性骨髓瘤)，肱骨远端3例(2例肺癌骨转移瘤，1例乳腺癌骨转移瘤)。广泛切除的保肢手术方法包括：瘤段切除灭活再植内固定、瘤段切除大断异体骨植入内固定、特制肿瘤假体置换等。前2种手术方法术后需要固定6个月以上，骨不愈合的风险高，长期石膏固定还会致肘关节僵硬，功能恢复不理想。瘤段广泛切除特制肿瘤假体置换术后支具固定6周，可行关节活动，关节功能可满足日常活动[12]。肘关节假体分为完全限制型假体、非限制型假体及半限制型铰链假体[11，13]。本研究5例患者均采用特制限制型肘关节肿瘤假体置换手术治疗，术后肘关节功能恢复满意。

该研究对患者术后关节功能进行评价，MSTS评分为(26.60±1.34)分，Mayo评分为(90.00±3.54)分，屈伸弧度为(126.00±12.94)°，均优于术前，差异均具有统计学意义(P<0.05)。术后的肘关节旋转弧度为(103.00±9.74)°，较术前(102.00±7.58)°有所改善，但差异无统计学意义(P>0.05)。术后满意的关节功能及稳定性与伸屈肌腱起止点的保护及有效重建有关。肘关节伸屈肌腱起止点的处理方式：在保证肿瘤完整切除的前题下，连同肌腱一并切除肌腱起止点附近骨膜及骨皮质，并保护筋膜层的连续性，假体安装完毕后，用不可吸收骨科线将残留骨结构和肌腱起止点共同缝合，固定于假体对应位置和周围筋膜，通过肌腱与周围组织粘合力实现软组织固定。该研究2例尺骨近端及3例肱骨远端病例，采用上述手术方式处理肱三头肌止点及前臂屈、伸总肌腱起点，术后关节功能良好。尺骨侧假体安装应注意：(1)尺骨假体柄直径应比尺骨最细髓腔直径小1 mm，否则术中假体柄安装困难，甚至需要牺牲大量皮质骨量方能插入髓腔，皮质骨量的丢失影响假体柄的牢固性。(2)因尺骨髓腔较细，安装假体前骨水泥应略稀释状态注入，安装假体后加压致骨水泥变硬。(3)术后终身避免提拉重物及剧烈活动，预防假体松动。

5例患者平均随访(32.60±14.62)个月，均未出现局部肿瘤复发。术后出现尺神经麻痹、假体松动各1例。肘关节置换术后最重要并发症是尺神经损伤[14-16]，该组1例患者术后出现尺神经损伤症状，考虑与术中神经牵拉有关，术后行营养神经治疗，3个月后功能逐渐恢复。对于术中尺神经处理的经验：在切口暴露过程中，应首先寻找并分离尺神经，用不带边橡皮条保护，盐水纱布覆盖；手术过程中避免牵拉尺神经；对于肘关节置换术中是否需要行尺神经前置术尚存在争议[17-20]。该组1例患者术后12个月出现假体松动，原因是完全限制型肿瘤假体铰链固定使其在冠状面和旋转活动中弹性差，强大的剪切应力直接传递到骨与水泥界面，该界面长期反复受到应力作用导致假体松动。

本研究不足与展望：因收集样本量较少，结果的可信性需要增加更多样本量证实；假体设计需要进行改进以减少假体松动发生率。

总之，肘关节置换手术是治疗肘关节周围恶性骨肿瘤的一种手术方式，可广泛切除肿瘤组织，术后疼痛症状缓解，关节功能恢复满意，但肘关节肿瘤假体设计还需要进一步改进以减少假体松动等并发症的发生。