关节镜下后内三入路治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的临床研究

周华乔，任相，徐俊，王兴

(贵州省仁怀市人民医院骨科，贵州 仁怀 564500)

后交叉韧带(posterior cruciate ligment，PCL)胫骨止点的撕脱骨折，可以造成膝关节前后不稳、旋转不稳和侧方不稳，在后抽屉试验不稳定时，需及时手术复位固定治疗，否则将会造成膝关节早期退变[1-3]。手术治疗的最终目的是恢复PCL张力、维持膝关节前后及旋转的稳定性[4-6]。近年来由于关节镜技术的发展，关节镜下进行骨折的复位固定已经取得良好效果[7-9]，镜下可以同时处理半月板及软骨等其他损伤，手术微创、方法简便，能够快速恢复膝关节功能[10-16]。本研究于2018年1月至2020年1月，在关节镜下通过后内三入路，使用袢钢板单隧道固定治疗PCL胫骨止点撕脱骨折共23例，效果较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)骨折时间≤2周的新鲜PCL胫骨止点撕脱骨折；(2)根据Meyers&Mc-keever分型为Ⅱ型和Ⅲ型，膝关节CT上评定骨折移位程度>5 mm，且骨块最短径>8 mm的撕脱骨折；(3)合并ACL胫骨止点撕脱骨折、内侧副韧带I度损伤；或半月板损伤者。排除标准：(1)PCL撕脱骨块粉碎不能固定的患者；(2)既往有膝关节手术史；(3)膝关节既往有疼痛或功能障碍的患者；(4)基础疾病不能耐受手术者。23例患者中男16例，女7例；年龄16～46岁，平均(32.0±0.2)岁；运动损伤5例，车祸伤15例，摔伤3例；患者住院后均急诊完善X线片及CT、MRI检查，明确诊断后手术治疗。

1.2 治疗过程

1.2.1 术前准备 患者住院后立即完善术前准备，行X线片及CT、MRI检查明确骨折，了解有无合并损伤，评估韧带及骨折块的移位情况；达到手术指征且能耐受麻醉的患者进行手术前沟通谈话签字准备。

1.2.2 手术方法 常规硬膜外麻醉，平卧位，大腿根部止血带准备，常规消毒铺巾。建立关节镜前侧入路进行关节腔冲洗及探查，处理关节前、内、外侧间室病变后，通过前外侧入路观察下建立双后内低位入路，通过后内双入路打开后纵隔并显露、清理骨折块，试着良好复位骨块。打开后内侧关节囊，暴露腓肠肌内侧头，使用长克氏针由前向后在腓肠肌内侧头内侧逆行建立后内侧高位入路(该入路一般在关节线近端15～20 cm处)，使用4.5 mm空心钻做导向器，沿克氏针做好高位通道，在前抽屉下复位骨块并通过空心钻由后向前经过复位的骨块中央钻入2.0 mm带孔克氏针，通过克氏针尾孔引入袢钢板牵拉线，调整袢钢板位置，在关节镜监视下将骨块良好复位，拉紧尾线后在胫骨结节外侧使用外排铆钉挤压固定，撤镜缝合，棉花腿包扎。

1.2.3 术后康复治疗 术中关节腔使用罗哌卡因+术后口服非甾体药物镇痛，麻醉消失后开始踝泵训练及股四头肌收缩训练，术后第2天复查膝关节CT，平时使用膝关节支具前托小腿固定膝关节伸直位。1周后膝关节开始被动屈曲达到60°，3～4周达到90°，8周屈曲基本同伤前；1个月后调整膝关节支具在0°～30°之内戴支具行走；2个月后取掉支具正常行走，3个月后恢复正常的膝关节角度，之后逐步恢复正常生活状态，6个月后可以逐步恢复体力活动，康复期股四头肌肌力是主要康复项目。

1.3 观察指标

1.3.1 影像学观察 术后第2天、1个月、3个月、6个月行CT检查了解骨折块位置及愈合情况。

1.3.2 主观指标 (1)随访采用国际膝关节文献委员会膝关节评估表(international knee docmentation committee，IKDC)[13]，包括体育活动、功能、症状三方面，满分100分；优≥85分，良70～84分，中60～69分，差<60分。(2)Lysholm评分进行主观膝关节功能评价(跛行、支持、绞锁、不稳定、肿胀、上楼、下蹲、疼痛)，均按照该量表评分分级标准进行评分，满分为100分，分值越大，表示功能恢复越好[17]。

1.3.3 客观指标 术后6个月、12个月应用后抽屉试验(posterior drawer test，PDT)、KT-2000[12，17]对比双侧膝关节，客观评估膝关节稳定性。

2 结 果

所有手术均在50 min之内完成，平均手术时间(45±1)min。患者均未出现并发症，5例外地患者失访，其余18例患者均随访12个月，第1、3、6、12个月作为随访节点，18例患者在术后3个月后均能够自由屈曲达到120°以上，12个月患侧与健侧相比基本恢复到受伤前的状态。术后CT复查，3个月内所有患者骨折均达到骨性愈合。按照IKDC功能评分，优14例，良4例；Lysholm评分为85～100分，平均为(95.20±0.56)分；术后12个月屈膝90°PDT试验，阴性14例，Ⅰ度4例；术后12个月KT-2000患膝(3.43±0.91)mm，健膝(2.58±0.72)mm，患膝与健膝胫骨后向松弛度差异无统计学意义(P>0.05)。

典型病例为一38岁男性患者，因“车祸伤，右膝肿痛、活动受限4 h”入院，查体见右膝屈伸活动困难，能站立负重，胫骨结节塌陷实验(+)，PDT(2+)。完善术前准备后在全关节镜下，通过后内三入路，使用袢钢板固定骨折块，术后3个月IKDC功能评分为优，Lysholm评分为100分，屈膝90° PDT试验阴性，术KT-2000值为3.2 mm，跑步活动自如(见图1～4)。

图1 术前CT、MRI提示PCL胫骨止点撕脱骨折

3 讨 论

后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折是外力导致胫骨过度后移引起的骨折，一般摔伤、车祸伤以及运动损伤均可能出现。

图2 术中建立后内高位入路，使用袢钢板固定骨折块

图3 术后第2天复查骨折块复位固定牢固 图4 术后2个月复查CT片见骨折愈合良好，内固定在位

按Meyers & Mckeever[18]分型：I型骨折保守治疗后功能恢复良好；Ⅱ～Ⅳ型骨折由于骨折移位，韧带张力差，应采取手术治疗才能恢复PCL的功能[14]。目前对于Meyers & Mckeever Ⅳ型骨折的固定，不管是开放手术还是关节镜下手术，均需要采用缝线捆绑粉碎的骨块，再通过铆钉或隧道固定在撕脱骨床上[19]。这类型骨折关节镜下手术操作难度大，对术者的要求比较高，且术后PCL的张力难以恢复，一般开放式手术操作会更简单，固定效果更好。Ⅱ、Ⅲ型骨折块是完整的，直径一般超过1 cm，可以使用空心螺钉、钢丝、缝线等固定，将撕脱骨块解剖复位并进行有效加压。

在近年来众多的研究当中，广大学者认为关节镜下进行此类骨折的复位内固定具有明显优势：创伤小、术中视野全面、康复快[20-21]，并且能处理关节内的合并损伤[22]。Gwinner等[23]研究发现关节镜手术对此类骨折疗效可靠，无明显并发症及膝关节功能障碍，骨折良好愈合，所有患者膝关节屈伸功能均恢复正常。在关节镜手术操作中，绝大多数术者使用后交叉定位器由前向后进行钻孔，手术使用多隧道的缝线或钢丝捆扎固定，这样的手术方式过线相对复杂，隧道制作中损伤后侧神经血管的风险增加，且在手术过程中骨块容易移位，缝线和钢丝均较细，对骨块切割缝线较大，不利于早期康复锻炼。部分术者钻取4.5 mm直径的隧道穿过骨块使用袢钢板固定。笔者认为，撕脱骨块在4.5 mm的隧道上使用缝线固定容易出现手术后的复位丢失，且在制作4.5 mm隧道穿过骨块时，容易出现骨块的碎裂，将骨折变为难度较大的Ⅳ型骨折[24]。考虑到尽量避免出现手术的并发症，我们设想在全关节镜下通过后内三入路，由后向前钻取2.0 mm的隧道，使用带袢钢板进行挤压固定；查阅资料，王新民等[17]在研究中提出，关节镜下高位后内侧入路空心钉内固定治疗PCL胫骨止点撕脱骨折可行，故我们设计施行该手术。吕剑等[25]在尸体标本解剖结果再次证实了膝关节镜极后高位入路是安全可靠的。

这种术式的技术要点在于：(1)前外侧入路偏高，才能建立良好的双后内低位入路；(2)后内低位入路的间距需要在5 cm左右，先进行后内侧关节囊的清除，才能更方便操作进行骨折块的复位固定；(3)“4”字位下完成手术操作，通过后内低位入路进行骨折块的显露清理，使用长的带孔克氏针在腓肠肌内侧头内侧由前向后建立后内高位入路；(4)复位骨块后使用4.5 mm空心钻找准骨块中心并固定骨块，2.0 mm克氏针穿过空心钻由后向前钻出，牵拉袢钢板牵引线进行固定。该手术方法的优点在于：(1)手术步骤少，手术时间短；(2)操作安全，在后内侧间室操作，避免神经血管损伤；(3)由后向前钻2.0 mm孔，最大限度避免骨折块的破碎，复位固定后不容易丢失。该手术方法的不足之处：(1)后内侧关节囊过多切除会影响半月板后角的稳定性；(2)后内高位入路建立不好会导致骨块的固定方向太倾斜，固定不牢固。

综上所述，关节镜下通过后内三入路使用袢钢板单隧道固定治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折是一种创伤小、操作方便、风险小、固定可靠的手术方法，且疗效显著，无并发症发生，值得在临床推广。但该手术需要有娴熟的关节镜技术，且病例选择上要合适，才能达到良好的效果。