基于络病理论的清胃通络方对于慢性糜烂性胃炎(CEG)伴癌前期病变(PLGC)临床疗效的研究*

安晓霞 王振刚 苏传丽 刘锟荣 廖进 康毅 李敏

(广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023)

胃癌是全球常见的消化道恶性肿瘤，已成为我国发病率和死亡率较高的恶性肿瘤之一[1]。近年一项对我国恶性肿瘤的研究统计，按发病例数排位，胃癌居第二位，仅次于肺癌[2]。慢性糜烂性胃炎(CEG)为消化系统常见病，临床发病率较高。本病易反复发作、缠绵难愈，部分则会伴有不同程度胃黏膜的萎缩并伴有肠上皮化生(IM)及异型增生(Dys)，称其为胃癌前病变(PLGC)。PLGC是从正常胃黏膜向胃癌转化过程中的一个重要阶段，而由于临床表现往往并无特殊，临床容易忽视，故临床早期发现此类病变、早期治疗对预防胃癌至关重要。中医中药治疗此疾病有一定的优势，笔者在中医络病基础上自拟清胃通络方治疗CEG伴PLGC,取得了一定疗效。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取我院消化专科经胃镜及病理检查诊断符合CEG伴PLGC的患者80名，随机分为两组。治疗组44例,其中男23例,女21例，年龄25～69岁，平均46.13±3.76岁，病程9月～12年，平均46.74±9.35月。对照组36例，其中男19例,女17例，年龄26～68岁，平均45.67±4.58岁，病程7月～11年，平均47.28±11.31月。两组在性别、年龄、病程方面经统计学检验无显著性差异(P>0.05),具有可比性。

1.2诊断标准

1.2.1西医诊断标准 参照中华医学会慢性胃炎的诊断标准《中国慢性胃炎共识意见》(2012年，上海)，即胃镜诊断符合慢性糜烂性胃炎，病理组织学检查符合胃黏膜萎缩并伴有肠上皮化生、异型增生其中一项以上[3]。

1.2.2中医诊断标准 参考全国中医院校统编“十三五”规划教材《中医内科学》“胃痛”章节[4]，结合《络病学》[5]脾(胃)络病辨证内容，证属湿热阻络型，主症:胃脘疼痛灼热、腹胀脘闷，反酸，烧心，口干，口苦，口臭，纳少，大便粘滞不畅，小便黄，舌质暗或暗红，苔黄腻，脉滑数。

1.3排除标准 ①有严重心脑血管疾病、肝肾疾病或血液系统疾病等全身重要脏器、系统疾病者；②合并有明确消化道肿瘤、消化性溃疡、肝硬化等其他消化系统器质性病变者；③病理组织学诊断为重度异型增生者(重度异型增生多属早癌范畴，不纳入此次研究)；④因文化因素、精神疾患或行为障碍等原因不能较好地理解调查问卷内容者；⑤近期使用过或目前正在使用可能影响本次研究观察的药物患者；⑥妊娠及哺乳期妇女。

1.4治疗方法 治疗组予清胃通络方加减治疗：黄连6 g,陈皮12 g，茯苓12 g，法半夏9 g，蒲公英9 g，竹茹6 g,郁金12 g，香附12 g，醋延胡索12 g，川芎6 g，白花蛇舌草15 g,白芨6 g，甘草6 g。对照组患者采用胃复春片进行治疗，1次4片，每日3次口服。以上两组疗程6个月。两组合并HP感染者均予标准四联抗HP治疗14天(雷贝拉唑钠肠溶片20 mg，bid+阿莫西林分散片1.0 g，bid+克拉霉素缓释片0.5 g，bid+胶体果胶铋胶囊200 mg，bid)。治疗期间停用一切影响本研究的药物，忌食生冷、油腻及辛辣刺激之品，戒烟戒酒。

1.5疗效观察

1.5.1中医症候积分 记录两组治疗前后中医症候胃脘疼痛、腹胀脘闷、反酸烧心、口苦口臭、大便粘滞，按无、轻、中、重分别计为0、1、2、3分；观察治疗前后积分改善情况。

1.5.2胃镜及病理疗效判定 观察治疗前后黏膜糜烂及病理总积分情况:参照《慢性胃炎的内镜分型分级标准及治疗的试行意见》对糜烂胃黏膜分级情况:Ⅰ级:糜烂灶单发；Ⅱ级:多发糜烂灶≤5；Ⅲ级:多发、广泛糜烂灶≥6；按无、Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级分别记为0、1、2、3分。病理积分包括胃黏膜萎缩、肠上皮化生、异型增生，每一项均按无、轻、中、重等级别分别记为0、2、4、6分。

1.5.3临床综合疗效判定 参考《中医病证诊断疗效标准》并结合胃镜下胃黏膜糜烂、病理分级改善情况：治愈：临床症候基本消失,胃黏膜糜烂消失，萎缩、肠化和异型增生消失；显效：临床症候明显改善,胃黏膜糜烂减少1～2级，病理分级减少2个级度以上；好转：临床症候好转，胃黏膜糜烂、病理分级均减少1个级度；无效：临床症候及胃黏膜糜烂、病理分级均无好转或加重。

1.5.4HP清除率 观察用药前后两组HP情况，采用14C尿素呼气试验进行检验。

1.5.5血清学检查指标 患者均于清晨空腹抽取5 mL静脉血，离心15 min后将血清分离后贮存在-20℃冰箱内保存。选择酶联免疫法(ELISA)定量检测患者血清中的胃泌素-17(G-17)、胃蛋白酶原Ⅰ(PGⅠ)、胃蛋白酶原Ⅱ(PGⅡ)数值。

2 结果

2.1两组治疗前后主要症候积分比较 治疗前积分经统计检验两组无显著差异，治疗后治疗组在主要症候方面均较治疗前有明显改善(P<0.05)，两组治疗后积分比较有统计学意义。见表1。

表1 两组治疗前后主要症候积分情况比较分)

2.2两组治疗前后胃黏膜病理积分比较 治疗前两组病理学积分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。组内比较，治疗组胃黏膜的萎缩、肠上皮化生、异型增生以及病理总积分,治疗后比治疗前均降低(P<0.05)；对照组除异型增生外，其余积分较治疗前亦降低(P<0.05)。两组治疗后积分比较具有统计学意义，治疗组优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组胃黏膜病理积分比较分)

2.3两组治疗后临床综合疗效比较 治疗组优于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组综合疗效比较[n(%)]

2.4两组HP清除率比较 治疗组优于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组HP清除率情况比较(n)

2.5血清学检查指标 两组患者治疗前PGI、PGⅡ和PGR、G-17比较，差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)；治疗后比较，两组PGI、PGR水平均较治疗前增加(P<0.05)，且治疗组优于对照组(P<0.05)，而G-17亦较治疗前有所改善。见表5。

表5 两组G-17、PGI、PGⅡ和PGR(PGI/PGⅡ)值比较

3 讨论

慢性糜烂性胃炎病程较长、反复发作，糜烂黏膜反复不愈，日久则易出现胃黏膜的萎缩、肠化及异型增生等病理变化，即临床所称PLGC的发生。近年随着NBI、BLI等高清放大及染色内镜技术在消化临床的逐步应用，提高了胃镜下对CEG伴PLGC的黏膜观察和诊断能力，而及早发现并有效阻止其进一步向胃癌发展则对患者预后极为关键。目前现代医学对本病尚无确切药物和治疗方法，中医药的整体观念、辨证论治思想在治疗该疾病方面则有其优势。

从中医角度分析，本病属于中医学“胃痛”“胃痞”“吐酸”等范畴。素体脾胃虚弱，或久病损伤脾胃，运化失职，致湿浊内生、久蕴化热，尤岭南湿热之地域因素影响，湿热浊邪阻滞中焦，久蕴则胃络瘀滞不通，胃膜损伤，即所谓《络病学》之“久病入络”“久痛入络”“久瘀入络”。络脉瘀阻往往在久病不愈、络气瘀滞基础上发展而来，湿热袭于中焦、滞于胃络，致络气阻滞，络病易滞易瘀、易入难出、易积成形，经气气血运行受阻，发为本病。有研究统计显示，在PLGC的发展过程中，脾胃湿热证为其核心证型之一[6]，亦说明湿热为本病的常见致病因素。而岭南地区湿热尤甚，清胃通络方则是基于中医络病理论并结合地域特点自拟中药复方，功在清胃化湿、祛瘀通络。方中黄连味苦,入脾、胃经，清中焦湿热、泻热解毒，《药性赋》曰“泻心火,消心下痞满之状”；陈皮、茯苓、法半夏健脾祛湿化浊；蒲公英微苦甘寒，《本草新编》有云“亦泻胃火之药,但其气甚平,既能泻火,又不损土……”；竹茹味甘微寒，《本经逢原》：“竹茹专清胃府之热，为虚烦烦渴、胃虚呕逆之要药”；蒲公英、竹茹均入胃经，清胃热解毒；竹茹配陈皮，一温一寒，温清相济，和胃降逆；香附性味辛香，通十二经、行血中之气，行气以活血，郁金味辛性偏寒，主活血以行气，二者辛香走窜，能散能行，活血通络；川芎辛散走而不守，既能行散，又入血分，为血中气药，醋延胡索入气分、血分，既能行血中之气，又能行气中之血，二者为通络之良药，《本草纲目》记载“能行血中气滞，气中血滞……盖延胡索活血化气，第一品药也”；正如叶天士所云：“络中气血不行，遂致凝塞为痛。”法宜“辛香通络”，“非辛香无以入络”；白花蛇舌草微苦甘寒，清热利湿、解毒通络；白芨生肌有助于修复受损胃膜；诸药合用，功在健脾清胃化湿，活血祛瘀通络。

在胃镜NBI+ME模式下，观察PLGC患者胃黏膜微血管会出现扭曲、变形、不规则等变化[7]，“内镜是中医望诊的延伸”[8]，从中医角度病证结合、取类比象，微血管的变化与络病学说之“络脉瘀滞”亦较为符合。本方即基于络病理论所立，旨在通过清热化湿、活血通络治疗PLGC，从而改善其症状、抑制其进一步发展。从本文研究结果亦可以看出，清胃通络方可改善慢性糜烂性胃炎伴癌前病变的临床症状，抑制或逆转萎缩、肠化及异型增生，同时G17、PGI等相关指标亦有所改善，显示了中医药的独特疗效。现代药理研究亦表明，黄连具有抗炎、抗氧化、抗肿瘤等作用[9]。黄连提取物和小檗碱可抑制肿瘤的进展，在调节肿瘤微环境、预防肿瘤发生方面具有潜在的作用[10]。而蒲公英的有效成分蒲公英多糖具有抑菌、抗炎等药理作用，研究显示可通过调节MAPK/ERK通路抗HP相关性胃炎大鼠胃黏膜损伤，从而起到保护胃黏膜作用[11]。竹茹具有抑菌、免疫调节作用，竹茹中含有黄酮类化合物,具有优良的抗自由基、抗氧化、抗菌等作用[12-13]。白花蛇舌草能通过提升机体免疫力、生成超氧化物及引导癌细胞凋亡等途径起到抗肿瘤作用[14]。而香附、川芎等活血通络中药能改善胃黏膜微循环，阻止胃黏膜萎缩的病理发展过程，促进萎缩细胞恢复正常功能[15]。

血清胃蛋白酶原是由胃黏膜分泌，主要包括PGI和PGⅡ，可以间接地反映人体不同部位胃黏膜的分泌功能；血清G-17由胃泌素主要由幽门腺的G细胞合成和分泌并释放入血,可刺激胃酸分泌，对胃黏膜具有营养作用。近年已有大量研究显示胃蛋白酶原与胃泌素17与胃癌前病变具有一定的相关性，对胃癌前病变的筛查发挥重要作用，有助于临床初步判断胃黏膜病变的性质及预后。尤其随着放大染色内镜技术的迅速发展，染色内镜联合血清PG、G17检测有助于提高胃癌前病变的检出率[16]。研究认为浅表性胃炎伴肠化、异型增生、萎缩者，血清PGI、PGR水平显著降低[17]。所以胃黏膜的内镜、病理变化结合血清PG、G17的变化能反应胃黏膜的状态及性质,对判断病变的发展变化、转归起着重要的作用。

综上所述，清胃通络方可以明显改善CEG伴PLGC患者的临床症状，减轻或逆转胃黏膜的糜烂、萎缩、肠上皮化生及异型增生等病理变化，阻止其癌变进程，从而提高了患者生活质量，改善了预后。可见中医中药治疗本病具有一定的优势，对控制其进一步向胃癌发展、降低早期胃癌的发病率具有其意义和临床价值，值得深入研究和应用。