中西医结合加速康复外科在肺癌根治围手术期的临床前瞻性研究*

任占良 任小朋* 张泳 贺太平 李金花 张卫锋 韩英杰

(陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000)

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是指结合麻醉、护理、康复及微创外科手术等多学科，优化围手术期处理措施，减轻患者生理和心理的创伤应激，减轻术后疼痛，降低并发症，促进快速康复为目的[1]。结合单孔胸腔镜技术的特点，完全符合加速康复外科的目的，是胸外科技术的进步[2]。肺癌手术后正气亏虚、脉络瘀阻、气滞血瘀，传统中医治疗在术后病情恢复中起到互补作用，包括：中药足浴熏洗、隔姜艾灸、穴位贴敷、磁热治疗、按摩理疗、中药外敷及口服等。本研究通过围手术期优化组合中西医处理措施，建立中西医结合加速康复外科管理模式，在肺癌围手术期的应用效果显著，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院2017年6月—2020年2月行单孔胸腔镜肺癌根治术患者70例，随机数字法分为治疗组35例和对照组35例，治疗组围手术期采用中西医结合加速康复外科流程管理模式，对照组围手术期采用常规康复外科流程管理模式。术前各脏器功能评估无手术禁忌症，可耐受手术，治疗组与对照组的性别、平均年龄、肿瘤左右肺叶分布、肿瘤直径、病理类型及分期无差异，无统计学意义(P>0.05，见表1)。纳入标准：①术前支气管镜活检或术中冰冻诊断为肺癌，未放化疗治疗；②Karnofsky评分≥70分；③心肺功能可耐受手术；④无转移病灶；⑤本人或家属签署知情同意书。排除标准：①肿瘤>7 cm或侵及血管、主支气管；②中转开胸的患者；③有远处转移者。

表1 两组临床一般资料比较(n)

1.2方法 所有患者围手术期通过询问病史、体格检查及实验室辅助检查等评估病情，均采用单孔胸腔镜肺癌根治术，由同一组医生完成手术。围手术期采用康复外科流程具体实施如下。

1.2.1对照组 围手术期采用常规康复外科流程管理模式，入院后宣教、术前评估心肺功能，戒烟戒酒，充分沟通消除患者的顾虑；术前呼吸功能训练(爬楼梯或吹气球等)提高肺功能；纠正贫血、改善心肺功能，监测调控患者的血压与血糖。术前8 h禁食水，术中扩容升压，术后第1 d清晨进食水。术后采用自控静脉镇痛泵止痛管理72 h后停止；术后镇痛效果较差的患者，追加肌注盐酸布桂嗪注射液镇痛处理。术后当天下肢气压泵治疗，术后第1 d鼓励下床活动，并行呼吸功能训练，术后第2 d增多下床活动时间。胸管保持引流通畅，胸引管无气体排出，胸片示肺复张良好，24 h胸引量<100 mL拔除。

1.2.2治疗组 围手术期采用中西医结合加速康复外科流程管理模式：

1.2.2.1术前管理 入院后讲解加速康复外科的具体流程，取得患者知情同意及配合。术前评估心肺功能，指导其戒烟戒酒，采用情志相胜法、暗示疗法，减轻患者心理负担，消除患者的顾虑。一部分患者合并如高血压、糖尿病、冠心病等，术前需对患者进行评估，调控患者的血压与血糖；足三里、中脘、神阙、胃俞、脾俞、天突、肺俞等穴位隔姜艾灸、穴位贴敷治疗。对其行深静脉血栓风险评估，填写深静脉血栓风险评估表评分(基于Caprini模型)，双下肢有肿痛、外伤、肥胖等需查下肢静脉彩超。术前制订呼吸锻炼计划、指导病人进行有效咳嗽、使用呼吸功能锻炼器、吹气球等，术前进行肺康复训练。对高龄合并重度慢性阻塞性肺病、吸烟史>800支/年患者，雾化吸入糖皮质激素(布地奈德混悬液)或支气管扩张剂(硫酸特布他林雾化液)等，如咳痰粘稠较多，加吸入用乙酰半胱氨酸溶液雾化吸入。睡眠差的患者，入院后及术前当晚中药足浴熏洗治疗改善睡眠，术前6 h禁食水。

1.2.2.2术中管理 麻醉医生和手术医生同时进入手术室，做好查对工作。麻醉诱导前后及消毒时注意保暖，术中用保温毯为患者保暖，静脉输液时可加温至36℃，胸腔冲洗液用42℃。科学控制麻醉药量，使用半衰期较短的药品，缩短术毕拔管时间。术前不做肠道准备，术中限制性补液，使用血管活性药物升压，术中控制输液速度和总量<1000 mL。

1.2.2.3术后管理 术后根据生命体征、尿量严格控制液体入量，以<1000 mL·d-1为控制目标。术后6 h进水，术后8 h流食，术后第1 d清晨正常清淡饮食，包括陈皮粥、山药粥等，食用枸杞、山药、大枣、莲子等。目前术后主张多模式镇痛，采用自控静脉镇痛泵止痛管理，术后72 h后停止；术后辅助磁热治疗及热敷散(本院自制)外敷减轻伤口疼痛。麻醉后下尿管，女性患者术后6～8 h拔除，男性患者如果合并前列腺增生可适当延长至术后24 h。术后当日指导患者在床上坐起 2～3 次，床上活动下肢、家属按摩下肢肌群及下肢气压泵治疗预防深静脉血栓。术后第1 d鼓励下床活动4～6次，每次10 min左右，术后第2 d增多下床活动时间。术后腹胀，通过按摩足三里、胃俞、脾俞等穴位；足三里、中脘、神阙、天突、肺俞等穴位隔姜艾灸及穴位贴敷疗法行肺康复治疗；西医予以雾化吸入、指导病人有效咳嗽、胸背部拍击及吹气球等方法。伤口给予磁热治疗。术后给予中药口服(二陈汤合三子养亲汤加减,方剂如下：陈皮12 g，半夏10 g，茯苓12 g,白术15 g，莱菔子10 g，紫苏子10 g，白芥子15 g，浙贝15 g，炒山楂15 g，甘草3 g)、黄芪注射液、足三里穴位注射、中药足浴熏洗治疗；术后放置胸腔引流管自原切口引出，胸管30 min挤捏一次，保持引流通畅。拔管指征：胸引管无气体排出，胸片示肺复张良好，24 h胸引量<200 mL拔除。

1.3观察指标

1.3.1比较两组术后3天饮食状况、睡眠质量、精神状况等。

1.3.2记录患者术后胸管留置时间、胸引量、住院总时间、满意度；满意度评分为1～5分(极差、差、一般、好、较好)。

1.3.3炎性反应指标 对比术后第1天、第5天检测白细胞计数(WBC)、C-反应蛋白(CRP)和D-二聚体的比较。

1.3.4症状VAS评分 疼痛、咳嗽、胸闷作为胸外科术后患者主要不适症状[3]，其严重程度基于患者症状，建立简单有效的创伤评估体系。采取视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)对疼痛、咳嗽、胸闷评估，记录术后第1d、第5d疼痛、咳嗽、胸闷 VAS评分值。

1.3.5记录并发症 肺部感染、肺不张、肺漏气、胸腔积液、心率失常、下肢血栓，两组术后并发症总发生率对比。

2 结果

2.1两组术后饮食、睡眠、精神状况比较 围手术期采用康复外科流程后，治疗组术后3天食欲增加、改善睡眠、精神放松、情绪稳定；对照组术后3天食欲精神差、焦虑情绪导致失眠；两组对比存在差异(P<0.05)，表2。

表2 两组术后3天饮食、睡眠、精神状况比较(n)

2.2术后相关指标比较 治疗组术后满意度评分高，胸管留置时间、住院总时间比对照组缩短，胸引量较对照组少，比较存在差异(P<0.05),表3。

表3 术后相关指标比较

2.3炎性反应指标 术后第1 d、第5 d治疗组WBC计数、CRP及D-二聚体值均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，表2)；两组术前比较无差异(P>0.05),表4。

表4 术前、术后WBC计数、CRP和D-二聚体值比较

2.4症状VAS评分比较 术后第1 d、第5 d疼痛、咳嗽、胸闷症状VAS评分比较，治疗组明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05,表5)。

表5 术后第1天、第5天疼痛、咳嗽、胸闷VAS评分比较

2.5术后并发症对比 术后并发症(肺部感染、肺不张、肺漏气、胸腔积液、心率失常、下肢血栓)比较，治疗组总发生率17.14%，对照组总发生率40%，两组比较有差异(P<0.05),表6。

表6 两组术后并发症总发生率对比(n)

3 讨论

根据国家肿瘤登记中心(National Central Cancer Registry of China，NCCR)的数据，2015年全国肺癌新增人数和死亡人数分别为73.33万和61.02万，其发病率和死亡率逐年猛增，成为危及人类健康的第一大肿瘤[4]。近年来采用低剂量薄层螺旋CT行肺癌筛查，越来越多的早期肺癌被发现，采用手术治疗可提高肺癌的治愈率[5-6]。手术技术进步、手术器械改进，单孔胸腔镜技术是微创外科又一次进步，被越来越多的胸外科医生所接受，该术式切口更小、更美观、术后疼痛更轻[7]。伴随着胸外科进入微创化、精准化时代，在ERAS模式下微创手术的优势更显著，加速康复外科也成为胸外科未来发展的方向[8]，结合中医疗法(中药足浴熏洗、中药外敷、针灸、按摩、理疗、穴位注射、穴位贴敷等)更能减少手术创伤应激及并发症，又能促进术后快速康复和节约医疗资源。

加速康复外科从疾病治疗转向康复管理的多学科协作，重新组合成新的学科，如加速康复学科等[9]。本研究围手术期联合中医疗法，完善加速康复外科流程管理模式，优化肺癌根治围术期处理方式，将传统中医治疗应用在肺癌术前、术后，各措施优化组合，产生协同交叉作用，降低围术期应激反应及并发症，加快康复。中医疗法在围手术期处理有自身独特的优势，能够降低并发症，提高生存质量及促进术后快速康复[10]。结合单孔胸腔镜技术的优势及特点，完全符合中西医ERAS，也是ERAS所提倡的方式。术前宣教管理，采用情志相胜法、暗示疗法，减轻患者心理负担，消除患者的顾虑，可减轻患者生理及心理应激反应。气道管理是围手术期加速康复外科重要的环节；高龄、吸烟、术前低肺功能等均为肺癌术后并发症的危险因素[11]。术前宣教肺功能锻炼，按照围手术期气道管理专家共识药物雾化吸入，明显减轻围手术期肺部并发症的发生率[12]，减轻气道的高反应性；术后肺功能训练可促进余肺扩张，预防肺部感染。本研究观察组术后并发症总发生率17.14%，对照组术后并发症总发生率40%，围手术期采用联合中医治疗，术后并发症明显降低。其次液体管理至关重要，有学者发现[13]:术中与术后大量输液可以提高患者抗利尿激素的分泌量，增加心血管负担，延长肠麻痹时间，甚至出现胃肠功能紊乱。肺叶切除或肺段切除后肺容积减小，术中、术后出现低血压，在保证有效循环血容量的前提下，ERAS模式限制性输液，优先用血管活性药物升压，保证其循环与代谢的稳定性；限制输液可降低肺水肿与肺部感染、心率失常等并发症的发生[14]。在手术过程中充分做好保温措施，可显著降低术中因低体温影响器官系统的功能，减低术后心脑血管不良事件发生、伤口感染等[15-16]。在ERAS模式下限制性输液及科学的保温措施应用，术后使患者肺功能保持良好状态，避免术中低体温的发生，是术后加速康复的基础保障。

近年有报道：中医疗法在肺癌术后辅助治疗、预防肿瘤复发、抑制肿瘤生长、提高生活质量等疗效明显，是我国传统中医治疗的一大特色，具有重要的价值。艾灸疗法作为传统中医疗法之一，艾灸神阙穴、中脘穴可调和脾胃、助运化、畅气机；具有益气壮阳、温经散寒，使寒湿得化而脾升胃降，调节脾胃功能、促进人体新陈代谢、提高免疫力[17]。术后在行艾灸治疗时，有效的保温措施，避免治疗过程中出现受凉，加重肺部感染的几率。足三里、胃俞、脾俞等穴位贴敷，用以通经活络，调理脾胃，改善饮食。应用穴位贴敷联合艾灸作用性增强，达到协同作用，围手术期能更好起到调理脾胃、温经散寒等作用，改善患者食欲及提高免疫力。术后早期进食红枣山药粥气血双补、莲子枸杞陈皮粥能补中益气、化痰止咳等。

中药足浴熏洗疗法使药物有效成分渗透进入足部作用于全身，达到疏通经络、行气活血、调节和恢复脏腑功能，起到缓解焦虑、镇静安神、改善睡眠、提高免疫力，加快胸部手术后的康复。中药足浴方中：红花、花椒、桑枝、桂枝、艾叶、制川乌、制草乌、伸筋草、透骨草、生川牛膝等组成；组方具有舒筋活络、活血化瘀、消肿止痛、温通经脉的作用[18]。肺癌术后脉络瘀阻、气滞血瘀、气血亏虚，配合中药足浴熏洗治疗及中药口服(二陈汤合三子养亲汤加减)，利于胸腔瘀血吸收，促进并加快肺循环、体循环，增加胃肠蠕动、改善食欲睡眠、调理内分泌系统、提高新陈代谢[19]，对肺部炎症吸收及消退有较好的效果。现代药理研究：中药足浴熏洗时药物有效成分和热力作用于足部，中药有效成分吸收能激活网状内皮系统的吞噬功能，增加细胞的通透性，提高机体新陈代谢及免疫力的作用，对炎症消散有良好的疗效，从而达到围手术期的快速康复。

黄芪注射液足三里穴位注射能够抑制p38MAPK信号通路激活，调节Th1/Th2免疫平衡，可缓解炎症反应，增强免疫能力[20]，起到抗炎作用。黄芪注射液的有效成分黄芪总苷、生物碱、黄铜和多糖能够调节T细胞功能，增强免疫能力；同时能使支气管黏膜的炎性水肿得到改善[21]。

疼痛管理是快速康复外科的重要环节。单孔胸腔镜手术通过减少手术切口、降低肋间神经损伤、保持胸壁完整性等措施，术后配合伤口局部磁热治疗更能减轻术后疼痛。术后尽早拔除胸腔引流管，可减轻疼痛，促进患者早期下床活动有助于加速血液循环、增加肺活量，有利于肺充分复张、预防下肢静脉血栓形成，降低术后肺部并发症的发生[22-23]。

中医治疗联合ERAS以循证医学为依据，在围手术期优化组合处理方式，使患者治疗、护理、康复形成统一整体，降低患者心理与生理的应激创伤，加速术后康复[24]，其目的是缩短住院时间，降低并发症，被认为是对传统胸外科学的补充和完善[25]。尽管目前国内外有报道单孔胸腔镜联合ERAS在肺癌中的应用，但缺乏多中心、前瞻性研究，尚未形成单孔胸腔镜联合加速康复外科指南和专家共识，但有理由相信“理念与技术、中医与西医”结合可以发挥明显优势[26]。因此中西医结合多元化加速康复外科在肺癌根治围术期优化组合、多模式管理，建立单孔胸腔镜技术与中西医加速康复外科相适应、相结合的处理措施，能加速术后快速康复，治疗效果显著，可为临床实践应用提供理论依据。在未来胸外科医学理念的更新、中西医并举医学模式的优化组合，才能达到治疗的最佳效果，最终使患者受益，发展前景广阔，具有更高的临床与社会价值。