不同剂量羟考酮PCEA与PCIA用于前列腺术后镇痛效果比较*

胡俊 黄菲 刘丹 阚智勇 杨文庆 徐小琴

(四川大学华西医院眉山医院麻醉科，四川 眉山 620020)

前列腺疾病是临床上成年男性常见的疾病，其中包括前列腺炎、前列腺增生及前列腺癌等。针对前列腺增生、前列腺癌患者，临床上主要采取手术治疗。其中经尿道前列腺电切术是治疗该疾病的主要手术方式，其具有创伤小、恢复迅速、并发症较少且安全性较高等特点[1]。虽然该手术方式具有微创优势，但是患者在术后仍然存在一定的疼痛感，特别是膀胱痉挛性疼痛较为严重，可致术后创面再次出血、膀胱冲洗液引流不通畅及再次进行手术等。在加上此类患者多为老年群体，手术创伤和疼痛刺激大大增加了一些基础性疾病并发症发生的风险。因此，在术后采取积极的镇痛措施，有助于改善患者的预后。目前，国内前列腺手术术后镇痛方式主要以PCEA和PEIA为主[2]。患者硬膜外自控镇痛(patient controlled epidural analgesia,PCEA)是利用镇痛泵将药物输注于硬膜外腔，主要使用于胸背部及其以下区域疼痛的治疗，镇痛效果较优且副作用较少。患者静脉自控镇痛(patient controlled intravenous analgesia,PCIA)也是利用镇痛泵经静脉途径用药，操作简单、使用药物广泛、起效快，但副作用较高，有文献报道相比于PCIA，PCEA的镇痛效果较佳[3]。羟考酮是一种国内近两年出现的新型半合成的蒂巴因衍生物，其镇痛效果良好、不良反应较轻、生物利用度高、给药途径多且已在国外临床广泛使用[4]。关于羟考酮这一新型镇痛药用于PCIA与PCEA镇痛方案效果比较的研究鲜见报道，本研究探讨不同剂量羟考酮在PCIA与PCEA用于前列腺术后镇痛的效果，以期为临床提供最佳使用剂量和方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取在2018年1月～2020年1月期间来我院进行前列腺术的患者210例，采用随机数字表法，将患者分成A1、A2、A3、B1、B2、B3 6组，每组均35例。纳入标准：①患者择期进行经尿道前列腺电切术治疗。②美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：①合并心、肺、肝、肾功能不全、免疫功能障碍及严重传染性疾病患者。②对阿片类药物过敏。③在手术前1周内服用镇痛、镇静等药物患者。④认知功能及心理障碍患者。⑤硬膜外穿刺失败患者。 该项目经本院医学伦理委员会批准(伦理审批号20170018)，患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者在术前均未用药，在手术室进行常规生命体征监测，其中包括血压(BP)、平均动脉血压(MAP)，心率(HR)、血氧饱和度(SPO2)，建立静脉通道，采用面罩吸氧3～4L/min。选择从L2～3或L3～4腰椎间隙，注射2%的盐酸利多卡因注射液(中国大冢制药有限公司，国药准字H20065387，规格：5mL/支)2mL进行局部麻醉，然后进行穿刺，视患者身高，穿刺成功后见到脑脊液顺利流出向蛛网膜下腔注入等比重0.5%盐酸罗哌卡因注射液2.2～2.75mL(上海禾丰制药有限公司，国药准字 H31022840，规格25mg/5mL)，之后在硬膜外腔置入导管3～4cm并固定，麻醉平面控制在T8以下。在取得满意的阻滞效果后进行手术，若术中患者心率低于50次/分则静脉给予0.3～0.6mg阿托品，收缩压低于90mmhg或者低于基础血压的1/3静脉给予多巴胺1～2mg,加快静脉补液等处理。麻醉管理和术后疼痛观察均由同一麻醉医生负责。

1.2.2 术后镇痛方法 所有患者在手术结束时接电子镇痛泵，其中A1、A2、A3组术后镇痛采用PCIA方案,通过设置后的电子镇痛泵向患者静脉输注药物：A1、A2、A3分别使用0.6mg/kg、0.8mg/kg、1.0mg/kg的羟考酮(规格：1mL;10mg,NAPP.PHARMACEU TICALS LIMIT.ED.国药准字，J20135142)+托烷司琼(规格：5mL;5mg,南京恒生制药有限公司,国药准字H20060694)10mg+0.9%氯化钠溶液至100mL。B1、B2、B3采取PCEA方案[5]，即通过设置后的电子镇痛泵向患者硬膜外腔输注药物，药物配方分别用0.6mg/kg、0.8mg/kg、1.0mg/kg的羟考酮+托烷司琼10mg+0.9%氯化钠溶液至100mL。各组患者在手术完成前10min 静脉推注已配好的镇痛泵液5mL作为负荷剂量。在术后所有患者参数设置为持续输注速度2mL/h；单次剂量为0.5mL/次，泵速2 mL/h，锁定时间为15min，镇痛时间为48h。

1.3 观察指标 ①观察各组患者在手术前(T0)、术后6h(T1)、术后12h(T2)、术后24h(T3)及术后48h(T4)的MAP、HR及SPO2变化情况。②比较各组患者在T0、T1、T2、T3、T4的疼痛情况，其中疼痛采用视觉模拟评分法(VAS)进行评估；记录VAS评分(VAS评分标准：0分无痛，1～3分轻微疼痛，4～6分中度疼痛，7～10分重度疼痛)。③记录患者在术后的不良反应情况。

1.4 统计学分析 采用统计软件SPSS 22.0处理数据，计数资料用率(%)表示，行2检验；符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示，采用重复测量的方差分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组患者一般资料比较 六组患者年龄、ASA分级及手术时间等基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 各组患者的一般临床资料比较

2.2 各组患者在不同时间点的MAP、HR及SPO2情况比较 各组患者在不同时间点的MAP、HR及SPO2水平比较差异无统计学意义(均P>0.05)，见图1、图2、图3。

图1 各组患者不同时点的MAP比较

图2 各组患者不同时点的HR比较

图3 各组患者不同时点的SPO2比较

2.3 各组患者在不同时间点的疼痛评分比较 各组患者在时间效应、时间与组间的交互效应及组间效应上差异均有统计学意义(P<0.05)。B1、B2、B3组患者分别在T1、T2、T3、T4时间的VAS评分显著低于A1、A2、A3组(均P<0.05)，A2、A3组患者分别在T1、T2、T3、T4时间的VAS评分显著低于A1组(均P<0.05)，B2、B3组患者分别在T1、T2、T3、T4时间的VAS评分显著低于B1组(均P<0.05)。见图4。

图4 各组患者不同时点的VAS评分比较

2.4 各组患者的不良反应发生情况比较 B1、B2、B3组不良反应的发生率分别显著低于A1、A2、A3组(均P<0.05)。A3组不良反应的发生率显著高于A1、A2组，B3组的不良反应的发生率显著高于B1、B2组(均P<0.05)，见表4。

表4 各组患者的不良反应发生情况比较[n(×10-2)]

3 讨论

加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)是近年提出的围绕患者降低围术期并发症发生率及围术期死亡率，提高患者术后生存质量，加快术后康复，缩短住院时间的管理新理念。老年前列腺手术患者常因身体各项机能减退、合并症增多等特点而致术后恢复延迟，因此，该类患者如何快速康复就显得尤为重要[6-7]。 经尿道前列腺电切术是治疗老年患者前列腺增生及前列腺癌等疾病的有效方法，但是术后常存在一定的疼痛问题而影响术后恢复。造成患者疼痛的主要原因是因为手术创伤带来的刺激、前列腺窝内导尿管气囊牵引压迫、刺激膀胱及膀胱内引流不畅等因素造成的膀胱痉挛所致[8]。术后疼痛会延长患者留置导尿管时间和膀胱冲洗时间，增加继发性出血及并发症的发生风险，影响患者的预后。因此，需要采取有效措施进行术后镇痛。

PCIA与PCEA是目前临床上前列腺术后镇痛的主要方式。其中PCIA通过持续静脉给药，有效保持血药浓度的稳定，患者可以根据自身的疼痛感受调节用药的时机及药量[9]。而PCEA中常用局麻药和或阿片类镇痛药，通过持续硬膜外给药有效保持血药浓度稳定，降低药物带来的副作用，抑制刺激所致的代谢和内分泌反应等不良反应，但是其操作相对繁琐[10-11]。目前，国内对于羟考酮在前列腺手术中运用报道很少，结合李宁等[12-14]研究方法，本研究通过使用不同剂量羟考酮、不同给药途径观察其在前列腺电切术中的镇痛效果，寻找最佳用药方案供临床医生参考。通过观察发现各组患者在不同时间点的MAP、HR及SPO2的水平差异不显著，提示不同剂量羟考酮PCIA及PCEA对患者生命体征指标的影响差异不大。另外在本研究中B1、B2、B3组患者分别在T1、T2、T3、T4时间的VAS评分显著低于A1、A2、A3组，提示相同剂量药物配比下，PCEA的镇痛效果优于PCIA，而A2、A3组患者分别在T1、T2、T3、T4时间的VAS评分显著低于A1组，B2、B3组患者分别在T1、T2、T3、T4时间的VAS评分显著低于B1组，提示在PECA/PCIA方案中0.8mg/kg羟考酮镇效果大于0.6mg/kg羟考酮,而0.8mg/kg与1.0mg/kg羟考酮镇痛效果相当。恶心呕吐、头晕、嗜睡及皮肤瘙痒是前列腺术后镇痛常见的不良反应，在本研究中B1、B2、B3不良反应的发生率分别显著低于A1、A2、A3组，提示相同剂量药物配比下，PCEA的不良反应发生率低于PCIA。A3组不良反应的发生率显著高于A1、A2，这与崔晓燕等[15-17]研究结果一致；另外B3组的不良反应的发生率显著高于B1、B2组，但各组皆未出现呼吸抑制，提示随着羟考酮使用剂量的增加，患者发生不良反应的风险增加，但仍处于使用安全范围内。由于A2、A3，B2、B3组在不同时间点的VAS评分分别显著低于A1组，且A3、B3组不良反应的发生率分别显著高于A1、A2组，B1、B2组，因此A2、B2组羟考酮的剂量较适宜。盐酸羟考酮是一种新型的阿片受体激动剂，其起效较快，且作用时间约为4h，具有持续的镇痛效果；能够选择性的有效作用于μ和κ受体，相比于与其他镇痛药物，其能显著有效地改善躯体及内脏疼痛[18-21]。随着剂量的应用增加，羟考酮作用的μ受体和κ受体所表现的效能也相应增加，即镇痛效能加大时，不良反应发生率也会增加，同殷飞[22-24]等研究结果一致。羟考酮在PCEA相比于PCIA应用，其能取得更好的镇痛效果的同时，不良反应发生率没有明显增加，这是因为药物经硬膜外腔注入，不仅可以通过静脉吸收入血，而且容易透过硬膜作用脊髓，抑制C类神经纤维末梢的突触前受体，减少神经递质的释放，通过中枢和外周神经双重神经发挥作用[25]。因此，我们更推荐术后采用B2组方法。

4 结论

对前列腺手术患者术后，不同剂量羟考酮PCEA的镇痛效果及不良反应的发生率均优于不同剂量羟考酮PCIA，且当羟考酮的剂量为0.8mg/kg时，效果最佳，可供临床借鉴选择。