早期肠内营养及护理干预对急性脑出血患者颅骨钻孔术后康复效果的影响

曹美香，周素敏

菏泽市立医院神经外科，山东菏泽 274000

急性脑出血是一种常见急危重症，主要是非外伤性脑实质内血管破裂所致自发性出血， 具有发病急、进展快、病死率高等特点[1]。 手术为该病常用治疗方法，其中颅骨钻孔术应用较常见[2-3]。 但多数急性脑出血患者存在代谢紊乱，加上术前禁食禁饮、手术创伤、麻醉药物应用等， 会给术后营养状况造成较大影响。研究发现， 加强急性脑出血患者早期肠内营养干预，能调节其营养状况，改善康复效果[4-5]。 故需加强此类患者手术期间护理配合，特别是营养护理，以改善营养状况，保证康复效果。 但既往围术期常规护理也具有护理措施经验性较大、 营养支持方法不当等缺点。该研究选取 2019 年 1 月—2020 年 1 月该院 88 例急性脑出血颅骨钻孔术患者，探讨实施早期肠内营养与护理干预的价值， 并重点分析对康复效果的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取该院88 例急性脑出血患者。纳入标准：①符合《中国脑出血诊治指南(2014)》[6]中急性脑出血诊断标准，经颅脑CT、MRI 等检查确诊；②行颅骨钻孔术；③知情同意；④经过医院伦理委员会审核批准。排除标准：①患有严重心、肝、肾脏器疾病者；②患有血液系统疾病者；③患有精神疾病者；④存在听力、视力障碍，无法参与研究者。 抽签法分为两组：对照组（n=44）中，男 24 例，女 20 例；年龄 40～75 岁，平均（53.62±4.18）岁；出血部位：26 例基底节区，8 例丘脑，6 例额颞叶，4 例小脑。 研究组（n=44）中，男 23 例，女21 例；年龄 42～75 岁，平均（53.71±4.22）岁；出血部位：25 例基底节区，9 例丘脑，7 例额颞叶，3 例小脑。两组基线资料,差异无统计学意义（P＞0.05）。 具有可比性。

1.2 方法

两组均行颅骨钻孔术，术后给予降血压、降颅压、神经营养药物、改善微循环等常规治疗。 对照组围术期实施常规护理，包括术前密切观察病情，患者出现不良心理时给予语言安抚，向患者或家属口头介绍疾病知识、术后基础护理、常规鼻饲流食、出院后电话随访等，持续干预6 个月。

研究组则实施早期肠内营养、护理干预，持续干预6 个月，内容包括以下方面。

①早期肠内营养: 术后24～48 h 留置鼻胃管，自术后第2 天开始实施早期肠内营养，营养液为微生态制剂活菌制剂（培菲康）、瑞先。以1.26 g 培菲康水化，加入瑞先营养液。 第1 天， 以500 mL 营养液输液泵输注，速度21 mL/h，第2 天速度调整为42 mL/h，第3天为63 mL/h，总量达1 500 mL，维持至术后第7 天。期间加强导管护理，每班测量胃管外部长度，防止脱落；及时根据患者耐受情况对速度、用量进行调整。

②心理护理：除常规护理语言安抚外，还要求护理人员主动与患者沟通，分析心理状态及问题，进行针对性干预。 比如针对担心术后康复效果不良心理者，详细介绍手术优点、成功治疗案例等，由同病种康复患者现身说法，以增强患者信心。 鼓励病房患者互相交流，分享成功经验，增强信心。

③视频宣教：除常规护理口头宣教外，还重视根据患者、家属实际情况实施视频宣教，由专业医护人员讲解疾病、手术及康复要点等知识，剪辑成视频，经床旁电脑或微信平台指导患者、家属观看，耐心解答疑问。

④按摩护理：术后定时对患者功能障碍肢体进行按摩，先安抚性推拿、擦摩，待肌肉适应按摩刺激后，逐步加重手法； 痉挛性肢体按摩时手法以轻柔为主，以控制神经肌肉兴奋性，放松痉挛肌肉；迟缓性瘫痪肢体按摩时手法适当加重，对神经活动兴奋性产生刺激。 20～30 min/次，1 次/d，持续 5 d。

⑤康复训练：术后协助患者进行被动运动，如肩关节前屈、后伸、内收、旋转；前臂外旋、内收；腕关节旋转、屈伸；手指屈伸，膝关节屈伸，踝关节内翻、外翻等。各关节活动20～30 次。完成被动活动后，患肢放置功能位置。循序渐进进行主动活动，包括肩关节外展、后伸；肘关节、腕关节屈曲、伸展；手抓握、推拉；下地活动等。 加强术后早期自主生活能力训练，以健肢代替患肢法，比如若右侧肢体出现瘫痪症状时，训练左手活动、吃饭、拿东西等；协助患者学会经单侧肢体进行穿衣、脱衣、穿鞋等。

⑥并发症护理： 术后昏迷患者易出现口腔感染、肺部感染等并发症， 及时清理患者口腔内分泌物，颊部黏膜、齿龈、牙齿以棉签擦拭清洗，2～3 次/d；存在口腔黏膜溃疡者， 溃破处以0.3%双氧水擦洗，1%龙胆紫外涂；保持切口部位皮肤干燥、清洁，预防切口感染；定时按摩皮肤受压部位及患肢，预防压力性损伤、下肢深静脉血栓等并发症。

⑦出院后护理：除常规护理电话随访外，还在出院前创建康复微信群，指导患者、家属扫码加入群聊，介绍群功能、操作方法等；出院后每周在群内推送3篇急性脑出血居家康复文章，每周五下午15:00-17:00在群内集体宣教，解答患者疑问，进行康复指导。

1.3 观察指标

①比较两组干预（治疗+护理）前、术后2 周时营养指标，包括血清白蛋白（ALB）、血红蛋白（Hb）、前白蛋白（PA）；②采用自制问卷调查两组遵医依从性，由医护人员评估，总分100 分。 ≥90 分为完全依从，≥60 分且＜90 分为部分依从，＜60 分为不依从。 依从率为完全依从、部分依从例数之和所占百分比。 ③比较两组干预前后中国卒中量表(CSS)[7]、功能独立性评定量表（FIM）[8]评分，以评估康复效果。其中，CSS 包括上肢运动、下肢运动、意识等8 项，分值范围0～45 分，得分越高则神经功能缺损越严重；FIM 分值范围18～126 分。 独立：108～126 分；部分依赖：54～107 分；完全依赖：18～53 分。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料用（）表示，进行t检验；计数资料采用[n(%)]表示，进行χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者营养指标比较

术后 2 周， 两组 ALB、Hb、PA 均低于干预前，组间研究组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者 ALB、Hb、PA 水平对比（）

表1 两组患者 ALB、Hb、PA 水平对比（）

注：与干预前相比，*P＜0.05

组别研究组（n=44）对照组（n=44）t 值P 值ALB（g/L）干预前 术后2 周40.62±4.54 40.71±4.96 0.089 0.929（38.12±3.25）*（35.86±3.78）*3.007 0.003 Hb（g/L）干预前 术后2 周115.32±28.65 117.54±29.05 0.361 0.719（105.51±20.63）*（95.65±21.06）*2.219 0.029 PA（mg/L）干预前 术后2 周262.89±30.84 264.55±31.05 0.252 0.802（248.55±28.15）*（235.66±26.75）*2.202 0.030

2.2 两组患者遵医依从性比较

研究组遵医依从率（88.64%）高于对照组（68.18%），差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 2。

表2 两组患者遵医依从性对比

2.3 两组患者康复效果比较

干预后，两组CSS 评分低于干预前，组间研究组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组FIM评分高于干预前，组间研究组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 3。

表3 两组患者 CSS、FIM 评分对比[（），分]

表3 两组患者 CSS、FIM 评分对比[（），分]

注：与干预前相比，*P＜0.05

组别CSS干预前 干预后FIM干预前 干预后研究组（n=44）对照组（n=44）t 值P 值16.96±10.25 16.72±10.36 0.109 0.913（8.03±2.26）*（9.36±3.15）*2.276 0.025 65.62±10.62 66.08±11.16 0.198 0.843（96.12±10.65）*（89.96±11.06）*2.661 0.009

3 讨论

急性脑出血属于多发神经系统危重症， 病因复杂，考虑与颅内血管畸形、高血压等因素有关[9-11]。 该病发病后可引发严重应激反应，致使机体脂肪、蛋白等分解代谢增加，造成代谢功能紊乱，增加营养储备消耗[12-13]。 此外，多数急性脑出血患者需行手术治疗，其中颅骨钻孔术应用较常见， 虽能挽救患者生命，但也易因手术创伤、麻醉、围术期禁饮禁食等，引发较严重机体组织消耗、免疫功能抑制，损害营养状况，不利于康复[14]。 因此，急性脑出血患者颅骨钻孔术治疗期间，加强围术期护理配合，特别是合理、有效营养支持，以改善患者康复效果，具有重要意义。

既往临床多实施常规护理，虽能满足患者基本需求，但也存在护理措施不全面、忽视患者个体差异等缺点。而且，常规护理中营养干预多以传统鼻饲为主，但也能引发肠道菌群易位、感染等并发症。 而肠内营养不仅能为患者提供机体消耗所需能量，还能维护肠道黏膜屏障功能，使营养物质吸收、代谢符合正常生理过程，控制细菌、毒素易位发生，促进胃肠功能恢复[15]。 而护理干预重视根据患者实际情况，立足其护理需求，优化护理程序及细节，以切实改善护理质量，达到促进康复的目的。该研究在研究组患者中实施早期肠内营养、护理干预，调查发现，研究组术后2 周时ALB、Hb、PA 分别为（38.12±3.25）g/L、（105.51±20.63）g/L、（248.55±28.15）mg/L，明显高于对照组（35.86±3.78）g/L、（95.65±21.06）g/L、（235.66±26.75）mg/L， 这与王利琴等[16]结果相符，该研究中，研究组 ALB、Hb、PA 水平分别为 （37.36±5.24）g/L、（108.52±22.31）g/L、（265.64±32.85）g/L， 高于对照组的 （34.75±5.17）g/L、（96.61±22.15）g/L、（223.51±32.77）g/L。 这说明早期肠内营养、护理干预的实施利于改善患者术后营养状况。原因在于急性脑出血术后24～48 h 内， 在护理干预基础上，加强早期肠内营养支持， 可补充机体所需营养物质，控制蛋白丢失，且可有效中和胃酸，促进胃肠激素分泌，利于刺激胃肠黏膜细胞更新，对胃黏膜正常结构、肠道生态平衡进行保护，促进营养吸收、胃肠功能恢复， 调节营养状态。 此外， 研究组遵医依从率达88.64%，高于对照组（68.18%），这说明早期肠内营养、护理干预的实施还可改善患者遵医依从性。 原因在于： 护理干预重视按照患者实际情况进行护理指导，加强心理干预、视频宣教等，可深入患者内心，帮助其缓解不良心理，引导正确认识疾病、手术等知识，并实施早期肠内营养、按摩护理、康复训练、并发症护理及出院护理等，能使患者了解各项护理措施实施重要性，自觉转变态度，规范行为，提升遵医依从性。 此外， 研究组干预后CSS 评分低于对照组，FIM 评分高于对照组，这说明早期肠内营养与护理干预联用还利于改善康复效果。原因在于早期肠内营养的实施能帮助患者改善营养状况，利于满足机体营养需求，改善免疫功能，促进康复；同时辅以护理干预能提升患者依从性，使其积极主动参与到营养支持、按摩、康复训练、并发症预防等措施中，改善免疫力、躯体状态，以更好地促进神经细胞修复，减轻神经功能缺损，提升功能独立性，改善康复效果。

综上所述，急性脑出血患者颅骨钻孔术治疗期间实施早期肠内营养、护理干预的效果理想，可改善营养状况、依从性及康复效果，值得深入研究。