大骨瓣减压治疗重型颅脑损伤的临床疗效分析

翟雨，沈斌，陶俊

南京市六合区人民医院神经外科，江苏南京 211500

重型颅脑损伤是临床常见急危重症， 危险系数高，并发症多，及时有效的诊断及治疗是关键[1]。 重型颅脑损伤病死率及致残率均比较高，主要是暴力因素导致的头部损伤，从而引起颅内组织严重受损[2]。研究显示，重型颅内损伤的患者病死及致残的原因与脑水肿、脑血肿等因素引起的高颅内压有关，因此，找寻合适的手术方式，降低患者颅内压，改善患者预后十分关键[3-4]。 手术是治疗该疾病的主要方式，临床常见的手术方式有常规骨瓣开颅减压术及标准大骨瓣减压术，为进一步探讨对重型颅脑损伤患者采取标准大骨瓣开颅术进行治疗的临床效果，该文将六合区人民医院脑外科在2018 年 6 月—2020 年6 月期间收治的72 例重型颅脑损伤的患者作为对象，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取六合区人民医院神经外科收治的72 例重型颅脑损伤的患者为研究对象，以数字随机法将其分为研究组（n=36）和对照组（n=36）。 对照组：男性 26 例，女性 10 例；年龄 27～73 岁，平均（50.24±4.77）岁；疾病类型：13 例颅内血肿；12 例硬膜下血肿，5 例脑挫裂伤，4 例脑肿胀，2 例脑干损伤；致病因素：20 例车祸，10 例击打伤，6 例坠落伤。 研究组：男性 25 例，女性11 例；年龄 26～74 岁，平均（52.17±4.56）岁；疾病类型：14 例颅内血肿；11 例硬膜下血肿，6 例脑挫裂伤，3 例脑肿胀，2例脑干损伤；致病因素：21 例车祸，10 例击打伤，5 例坠落伤。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。 具有可比性。

纳入标准：纳入的患者均符合《外科学》[5]中关于该疾病的诊断标准；术前GCS 评分均在8 分以内；获得医院伦理委员会批准，患者或家属知情同意，签署同意书。

排除标准：伴有严重心肝肾障碍者；精神疾病者；凝血功能障碍者；伴恶性肿瘤者；发生颅内感染的患者及有癫痫病史的患者予以排除。

1.2 方法

对照组应用常规的骨瓣开颅减压术进行治疗，全麻状态进行手术，体位平卧位，头部偏向健侧45°，根据术前影像检查结果取对应部位做马蹄形骨瓣进行开颅，其骨瓣大小约为6 cm×8 cm，然后仔细检查患者颅内的情况， 将血肿及坏死组织进行彻底清除，并进行去骨瓣减压处理，最后常规进行冲洗颅内，彻底止血后放置引流管再进行逐层缝合。

研究组应用标准大骨瓣开颅术进行治疗，在全麻状态下进行手术，体位平卧位，头部偏向健侧45°，切口选择在患者颧弓上耳前1 cm 处， 从后上方沿着顶结节前方至其额部中线， 直至患者前额发际线处，骨瓣的大小约为12 cm×15 cm，然后术中，将最大程度上去除患者蝶骨嵴， 充分暴露中颅窝以及前颅窝视野，以放射状将患者硬膜剪开，充分清除硬膜下的颅内血肿及坏死组织，对硬脑膜进行减张缝合，最后，固定骨瓣后放置引流管，并进行逐层缝合。

术后两组患者均进行常规抗感染，降颅内压等对症处理治疗。

1.3 观察指标

记录术前术后两组颅内压水平改善程度，GCS 与NIHSS 评分及术后并发症情况等。 其中，颅内压采取无创的颅内压综合检测分析仪进行检测， 型号JYHICP-1A。 格拉斯哥昏迷评分（GCS）[6]从 3 个方面进行评价，包括语言反应、睁眼反应及肢体运动，14 分以上说明正常，分数越低说明昏迷程度越严重；美国国立卫生研究院卒中量表（NHISS）[7]神经功能缺损程度从患者肢体功能， 意识水平感知功能等进行评价，总分42 分， 分数越高说明患者的神经功能缺损程度越严重；并发症：主要是迟发性血肿、脑脊液外漏、脑积水、外伤性癫痫。

1.4 统计方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析，计量资料的表达方式为（），进行t检验,计数资料的表达方式为[n(%)]，进行 χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前后颅内压水平改善程度比较

两组术前颅内压水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后第 1、3、7 天颅内压均得到明显降低，研究组降低幅度更加优于对照组， 差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 1。

表1 两组患者手术前后颅内压水平改善程度比较[（）,mmHg]

表1 两组患者手术前后颅内压水平改善程度比较[（）,mmHg]

组别 术前 术后第1 天 术后第3 天 术后第7 天研究组（n=36）对照组（n=36）t 值P 值32.76±2.16 32.89±2.56 0.233＞0.05 24.31±1.98 28.66±1.76 9.852＜0.05 18.20±1.45 26.49±2.57 16.856＜0.05 14.21±1.65 21.09±2.15 15.232＜0.05

2.2 两组患者手术前后GCS 与NIHSS 评分比较

两组术前GCS 评分、NIHSS 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后均得到改善，研究组GCS评分、NIHSS 评分优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 2。

表2 两组患者手术前后 GCS 与 NIHSS 评分比较[（）,分]

表2 两组患者手术前后 GCS 与 NIHSS 评分比较[（）,分]

组别GCS术前 术后2 周NIHSS术前 术后2 周研究组（n=36）对照组（n=36）t 值P 值5.17±1.28 5.16±1.15 0.035＞0.05 11.59±1.66 9.68±1.84 4.624＜0.05 32.75±3.27 32.28±3.38 0.600＞0.05 20.28±2.35 28.36±2.19 15.092＜0.05

2.3 两组患者术后安全性对比

研究组术后并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 3。

表3 两组患者术后安全性对比

3 讨论

重症颅脑损伤为脑外科十分常见的急危重症，病情发生快速，对患者颅脑损伤很大，及时有效的治疗对改善患者预后十分关键。 发生颅脑损伤的患者会因为颅内产生血肿， 促使颅内压升高， 随着病情发展，严重时导致患者死亡，因此，该疾病治疗的关键在于及时清除血肿，降低颅内压水平，恢复患者脑组织血供[8-9]。

以往临床上多采取传统骨瓣开颅术进行治疗，虽然可有效清除血肿，不过手术过程中患者的骨窗比较小可能会出现颅内压减压不彻底的情况，从而影响治疗效果，影响患者预后。 随着标准大骨瓣减压术不断应用于重型颅脑损伤患者中，获得良好效果[10]。 该研究中， 通过对两组患者分别采取不同的手术方式治疗，结果显示，研究组颅内压术后第 1 天（24.31±1.98）mmHg、第 3 天（18.20±1.45）mmHg 及第 7 天（14.21±1.65）mmHg降低幅度更加优于对照组，研究组GCS 评分（11.59±1.66）分、NIHSS 评分（20.28±2.35）分改善程度也优于对照组，充分证实了标准大骨瓣减压术的优势，可行性及有效性，这与王方发等[11]研究中，A 组经标准大骨瓣减压术治疗，术后 1 周的颅内压（14.83±1.82）mmHg，GCS 评分（11.23±1.63）分、NIHSS 评分（20.15±2.23）分均显著优于常规骨瓣开颅术组的结果一致。分析其优势在于：①标准大骨瓣减压术实施过程中，选择的骨窗大小适宜， 不仅可帮助操作者获得良好的手术视野，利于手术中操作，同时也能够彻底清除颅前窝、颅中窝及额颞顶叶部位的血肿情况，彻底清除脑组织坏死部分。②标准大骨瓣减压术中的大骨窗可以形成一个充分的颅内代偿环境， 从而起到良好的减压效果，促进患者脑组织的血流灌注得到进一步改善[12]。 ③标准大骨瓣减压术对高颅内压能够做到有效缓冲，不仅增加患者脑组织血流灌注量，同时也利于患者早期苏醒。 ④有研究显示，标准大骨瓣减压术能够减轻患者的炎症反应，对神经细胞起到保护作用[13]。 ⑤标准大骨瓣减压术能彻底将患者颅中窝进行暴露，这大大避免了常规小骨瓣导致的术后脑组织坏死，此外，还可以充分暴露患者外侧的裂池， 使其充分得到减压，最终改善患者脑组织神经功能[14]。

在并发症方面， 研究组术后并发症发生率11.11%显著低于对照组，这与周俊等[15]的研究中，标准大骨瓣减压术组并发症发率13.25%低于常规骨瓣减压组的结果一致。说明标准大骨瓣减压术可彻底清除脑组织坏死部位，避免出现脑积水等并发症，此外手术完成后还应该观察是否发生迟发性血肿。

综上所述，对重型颅脑损伤患者采取标准大骨瓣开颅术进行治疗，效果肯定，改善患者颅内压，减轻神经功能缺损程度，减少并发症，最终改善患者预后，值得推广。