老年急性前壁心肌梗死病人冠状动脉介入治疗后左心室收缩功能障碍的预测因子分析

梁景康 郭军

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)病人常出现左心室收缩功能障碍(left ventricular systolic dysfunction，LVSD)，有30%～40%的STEMI病人会在经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)后出现LVEF降低[1]。而LVSD将显著增加STEMI病人主要不良心血管事件的发生率[2]。当STEMI病人合并LVSD但未出现明显血流动力学障碍时，往往易被临床医生忽视，若未能及时采取有效干预措施，将会导致病人心功能持续恶化，诱发急性心力衰竭甚至导致猝死。因此，早期识别易发生LVSD的高风险人群具有重要意义。目前，国内针对老年急性STEMI病人并发LVSD的预测因子临床研究较少，而按照心肌梗死范围单独研究急性前壁STEMI的临床研究更少。本研究旨在分析老年急性前壁STEMI病人PCI术后LVSD的预测因子，以期有助于临床筛选这部分高风险人群并及时干预，改善急性STEMI病人的总体生存时间和生活质量。

1 资料与方法

1.1 研究对象 连续纳入2013年1月至2019年9月在暨南大学附属第一医院确诊为急性前壁STEMI并行直接PCI的老年病人。急性前壁STEMI包括急性前间壁STEMI、急性广泛前壁STEMI，梗死区域的定位通过体表心电图并结合冠状动脉造影检查结果进行确定。本研究定义心脏彩超测得的LVEF≤40%为LVSD。根据PCI术后至出院前心脏彩超测得的LVEF最低值将病人分为LVSD组(LVEF≤40%)及对照组(LVEF>40%)。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)符合急性STEMI诊断标准，参考中华医学会制定的《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)》[3]；(2)年龄≥60岁；(3)在发病后12 h内行直接PCI，或虽然发病超过12 h，但因有临床和(或)心电图进行性心肌缺血证据而行直接PCI；(4)具有完整的心脏彩超及相关实验室检查数据。

排除标准：(1)既往有陈旧性心肌梗死、CHF、严重心律失常、先天性心脏病、原发性心肌病、风湿性心脏瓣膜病病史；(2)合并恶性肿瘤、恶性血液系统疾病、免疫系统疾病、慢性肝肾功能衰竭。

1.3 资料收集

1.3.1 一般基线资料：收集病人的性别、年龄、长期吸烟史(>1年)、入院心率、入院血压、Killip分级、症状至血管开通时间(病人起病至罪犯血管球囊扩张时间)，是否合并原发性高血压、T2DM，是否使用血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ACEI/ARB)及β受体阻滞剂。

1.3.2 实验室检查指标：收集病人入院后首次抽血检查结果，包括WBC、血肌酐(Scr)、血清胱抑素C(Cys C)、LDL-C、HbA1c、血浆纤维蛋白原，及住院期间D-二聚体(D-D)峰值、血肌酸激酶(CK)峰值、血肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值、N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)峰值、血清肌钙蛋白I峰值。由于NT-proBNP峰值差异过大，本研究以1000 pg/mL作为NT-proBNP的单位。

1.3.3 心脏彩超指标：收集病人入院后首次心脏彩超的检查结果，包括左心室舒张末期内径、左心房舒张期内径，以及是否合并二尖瓣反流、主动脉瓣反流，其中瓣膜反流包括轻度及以上的反流。

1.3.4 冠状动脉造影检查指标：术前及术后罪犯血管的心肌梗死溶栓试验(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流分级、冠状动脉病变节段及是否为冠状动脉三支病变。左主干病变及左前降支病变均定义为其狭窄程度≥50%。冠状动脉三支病变定义为三支冠状动脉主干(左前降支、左回旋支、右冠状动脉)狭窄程度≥50%，而当左主干狭窄程度≥50%时，则视为两支冠状动脉主干血管病变，无论左前降支与左回旋支有无病变均视为双支病变，并发右冠状动脉病变时为三支病变。

2 结果

2.1 2组一般基线资料及实验室检查指标比较 本研究最终共纳入老年急性前壁STEMI病人374例，年龄60～93岁，平均(71.61±8.20)岁，其中LVSD组120例，LVSD的发生率为32.09%。与对照组相比，LVSD组具有年龄大、T2DM患病率高、入院心率快、入院SBP低、Killip分级≥Ⅱ级发生率高的临床特征；同时，LVSD组的WBC、Scr、HbA1c、血浆纤维蛋白原、D-D峰值、血浆NT-proBNP峰值水平均显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组一般基线资料及实验室检查指标比较

2.2 2组心脏彩超指标比较 LVSD组病人比对照组病人的左心室重构更严重，表现为左心房舒张期内径及左心室舒张末期内径较大，二尖瓣反流发生率更高，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组心脏彩超指标比较

2.3 2组冠状动脉造影检查结果比较 LVSD组术前罪犯血管TIMI血流分级≤1级发生率、冠状动脉三支病变比例、术后罪犯血管TIMI血流分级<3级发生率均高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组冠状动脉造影检查结果比较(n，%)

2.4 老年急性前壁STEMI病人PCI术后LVSD的预测因子分析 多因素Logistic回归分析结果显示，术前罪犯血管TIMI血流分级≤1级、入院心率、入院SBP、左心室舒张末期内径、左主干病变及NT-proBNP峰值是老年急性前壁STEMI病人PCI术后LVSD的独立预测因子。见表4。

表4 老年急性前壁STEMI病人PCI术后LVSD的多因素Logistic回归分析

3 讨论

虽然接受再灌注治疗后的急性STEMI病人的LVEF常有改善[4]，然而心肌细胞坏死、炎症及纤维化等因素造成的心室重构会对心功能恢复产生不利影响[5]，仍有30%～40%的急性STEMI病人会在PCI术后出现LVEF降低[1]。目前，国内外尚无LVSD的确切定义。多项研究表明，直接PCI术后住院期间LVEF<40%是急性STEMI病人预后不良的决定因素[6-7]。本研究以年龄≥60岁的老年急性前壁STEMI病人作为研究对象，定义心脏彩超测得的LVEF≤40%为LVSD，发现病人PCI术后LVSD的发生率为32.09%。我国学者饶福涛[8]同样以年龄≥60岁的老年急性STEMI病人作为研究对象，以LVEF≤40%定义LVSD，但其报道的病人住院期间LVSD发病率仅为20.96%。原因可能是本研究对象均为前壁心肌梗死病人，较容易发生LVSD。左主干或前降支病变常表现为前壁心肌梗死，病变范围广泛，左心室心肌供血明显受到影响。研究表明，与非前壁心肌梗死病人相比，前壁心肌梗死病人的LVEF更低，心力衰竭、心源性死亡的发生率更高[9]。本研究亦提示，即使合并左主干病变的STEMI病人接受直接PCI治疗，其发生LVSD的风险仍然较高。

目前尚缺乏对STEMI病人的术前罪犯血管TIMI血流分级与心脏收缩功能之间关系的研究。Pasceri等[10]指出，急性心肌梗死病人术前罪犯血管的血流灌注良好(TIMI≥2级)提示冠状动脉血栓负荷低，血栓易发生自溶，心肌梗死面积小，PCI成功率较高，病人术后心血管不良事件的发生率也较低。相反地，术前罪犯血管TIMI血流分级≤1级提示STEMI病人存在严重冠状动脉微血管功能障碍，即使成功开通罪犯血管，但已被严重破坏的微循环往往不能完全恢复血流灌注，且更容易受到更强烈的再灌注损伤，影响术后心功能恢复[11]。本研究显示，术前罪犯血管TIMI血流分级≤1级是老年急性前壁STEMI病人PCI术后发生LVSD的最强独立预测因子，因此对于此类病人，需在PCI术后密切监测病人生命体征及心脏功能，警惕心功能恶化。

本研究结果显示，入院心率及入院SBP是老年急性前壁STEMI病人PCI术后发生LVSD的独立预测因子，而这两个参数在临床上简便易得，对早期预测LVSD具有重要意义。目前临床急性心肌梗死预后及相关危险评分体系如GRACE评分、TIMI评分等都将入院心率作为预测病人近远期预后的指标。既往研究发现，随着入院心率的升高，急性心肌梗死病人LVEF降低的发生率增加[12]。在心肌梗死急性期，心率加快可缩短舒张期，降低冠状动脉灌注水平，减少心肌氧供，而心肌耗氧量与心率成比例增加，从而加重梗死区心肌缺血缺氧，扩大心肌梗死范围，进一步恶化心脏收缩功能。心率加快还反映STEMI病人交感神经功能亢进，交感神经系统过度激活进一步加重心肌缺血、心室重构，促进LVSD的发生。而SBP的高低主要取决于左心室每搏输出量和外周循环阻力，对维持冠状动脉及全身器官微循环的有效灌注具有重要意义。STEMI病人入院SBP偏高可能反映心肌梗死面积相对较小，心脏收缩功能代偿良好。Roth等[13]认为，入院SBP正常或升高反映了心肌收缩功能和机体应对应激的神经-体液调节能力。

NT-proBNP是BNP激素原分裂后产生没有活性的N-末端片段，其体外活性稳定，是反映心室内充盈压力及室壁张力的敏感指标。当STEMI病人出现左心室收缩功能下降时，左心室残血量增加，左心室容量负荷增加，左心室舒张末期内径增大，左心室室壁张力增加，从而刺激BNP系统大量释放NT-proBNP入血[14]。本研究显示，NT-proBNP峰值浓度是老年急性前壁STEMI病人PCI术后发生LVSD的独立预测因子，这说明住院期间多次检测NT-proBNP获得的峰值对判断病人心功能及预测LVSD具有重要意义。本研究还发现，左心室舒张末期内径增大也增加病人LVSD的发生风险。根据Frank-Starling原理，当左心室收缩功能降低时，左室舒张末期容量负荷增加，左室壁张力增加，左心室代偿性扩大。故当STEMI病人发生心室重构、心脏收缩功能障碍时，会出现左心室舒张末期内径增大。

本研究存在以下局限性：第一，由于本研究为回顾性研究，住院期间各个实验室指标的峰值、LVEF最低值可能存在偏倚；第二，本研究样本量较小，纳入的预测因子还不够完整，本研究结果还需要大规模、多中心、前瞻性随机对照试验来证实。

综上所述，术前罪犯血管TIMI血流分级≤1级、入院心率、入院SBP、左心室舒张末期内径、左主干病变、NT-proBNP峰值是老年急性前壁STEMI病人PCI术后LVSD的独立预测因子，在临床上应对此类病人尽早识别并及时干预，以改善急性STEMI病人的整体预后。