CBCT辅助下应用超声骨刀行儿童上颌埋伏多生牙拔除术临床研究

刘鹏　李宏伟　张同韩　陈觉尧　苏葵　何奋军

[摘要]目的：研究錐形束电子计算机断层扫描（CBCT）辅助下应用超声骨刀行儿童上颌埋伏多生牙拔除术的临床价值。方法：选取2019年10月-2020年6月笔者医院收治的90例上颌埋伏多生牙患儿为研究对象，按照抽签方式将其随机分为超声骨刀组和微动力组，每组45例（埋伏牙均为76颗），微动力组采取电动式颌面外科微动力手术治疗，超声骨刀组采取超声骨刀手术治疗;比较两组手术时间、出血量、离院时间、麻醉药用量及手术成功率，比较两组治疗后1、3、7d疼痛视觉模拟评分（VAS）、张口度，比较两组治疗后上腭黏膜麻木和牙齿松动发生情况，比较两组手术并发症发生情况。结果：超声骨刀组出血量、离院时间显著低于微动力组，差异有统计学意义（P<0.05），两组手术成功率比较无统计学意义（P>0.05）。超声骨刀组术后各时间段VAS评分组间比较，显著低于微动力组，张口度比较显著高于微动力组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组术后VAS评分组内比较，术后1d>术后3d>术后7d，张口度组内比较，术后1d<术后3d<术后7d，差异有统计学意义（P<0.05）。超声骨刀组术后未发生黏膜麻木及牙齿松动患者比例显著高于微动力组，差异有统计学意义（P<0.05）。超声骨刀组并发症总发生率为8.89%，与微动力组17.78%比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：CBCT引导下利用超声骨刀拔除上颌埋伏多生牙有较好的临床疗效，能更好的减少手术创伤，加快患者恢复，安全性良好，临床价值较高。

[关键词]超声骨刀;锥形束电子计算机断层扫描;上颌埋伏多生牙;电动式颌面外科微动力手术;微创拔牙

[中图分类号]R783.9    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2021）08-0146-04

Clinical Study on the Extraction of Children's Maxilla Embedded Multiple Teeth with Ultrasound Bone Knife Assisted by CBCT

LIU Peng1， LI Hong-wei 2， ZHANG Tong-han1， CHEN Jue-yao 1，SU Kui 3， HE Fen-jun 1

（1.Department of Oral and Maxillofacial Surgery;2.Department of Hematology;3. Department of Pediatric Stomatology， Zhongshan People's Hospital， Zhongshan 528400，Guangdong，China）

Abstract：Objective To investigate the clinical value of cone beam computed tomography （CBCT） assisted ultrasound osteotome in the extraction of children's maxillary impacted supernumerary teeth. Methods  90 cases of children with impacted supernumerary teeth in our hospital from October 2019 to June 2020 were selected as the research objects， and they were randomly divided into ultrasonic osteotome group and micro dynamic group according to the drawing method， with 45 cases in each group （76 embedded teeth），The micro power group was treated with electric micro power operation in maxillofacial surgery， while the ultrasonic osteotome group was treated with ultrasonic osteotome.The operation time， blood loss， hospital leaving time， anesthetic dosage and operation success rate were compared between the two groups. The pain visual analogue scale （VAS） score and mouth opening degree at 1， 3 and 7 days after treatment were compared between the two groups. The occurrence of palatal mucosa numbness and tooth loosening after treatment in the two groups was compared， and the incidence of surgical complications in the two groups was compared. Results The bleeding volume and time of leaving hospital in ultrasound osteotome group were significantly lower than those in micro power group （P<0.05）.The VAS score of ultrasound osteotome group was significantly lower than that of micro power group， and the mouth opening degree between groups was significantly higher than that of micro power group， the difference was statistically significant （P<0.05）， the VAS score of the two groups was statistically significant （P<0.05）.The proportion of patients without mucosal numbness and tooth loosening in ultrasonic osteotome group was significantly higher than that in micro dynamic group （P<0.05）.The total incidence of complications in the ultrasound osteotome group was 8.89%， which was not significantly different from that in the micro power group （17.78%） （P>0.05）. Conclusion  CBCT guided ultrasound osteotome extraction of maxillary embedded supernumerary teeth has good clinical effect， can better reduce surgical trauma， accelerate the recovery of patients， good safety， high clinical value.

Key words： ultrasonic osteotome; cone beam computed tomography; maxillary embedded supernumerary teeth;micro power operation in maxillofacial surgery; minimally invasive tooth extraction

上颌埋伏多生牙是指出现于正常牙列以外的额外牙齿，多发生在儿童替牙阶段的混合牙列期，如不及时拔除可导致牙颌畸形、牙列拥挤、邻近恒牙阻生及牙根吸收等多种问题，因此，尽早发现并拔除对减少合并症有着重要意义[1]。流行病学研究表明，国内多生牙发病率约为1%～3%，而埋伏多生牙发生率占所有多生牙的22.3%，且造成相邻牙牙根吸收的发生率为14.2%[2]。随着微创技术在临床的大量普及，采用微动力系统拔除埋伏多生牙成为目前临床主要治疗方式[3]。锥形束電子计算机断层扫描（CBCT）的普及使得上颌埋伏牙定位更为准确，因此可通过选择最佳手术入路使创伤降到最低[4]。埋伏多生牙常规拔除方法需要去除大量骨质，而超声骨刀可通过高频超声振荡来剔除骨组织，因此可用于埋伏多生牙的拔除[5]。本研究选取近年来笔者医院收治的90例上颌埋伏多生牙患儿作为研究对象，探讨超声骨刀用于CBCT引导下儿童上颌埋伏多生牙拔除术的临床价值，现将结果报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选取2019年10月-2020年6月笔者医院收治的90例上颌埋伏多生牙患儿为研究对象，按照抽签方式将其随机分为超声骨刀组和微动力组，每组45例（埋伏牙均为76颗）。超声骨刀组：男26例，女19例，年龄6～12岁，平均（9.16±2.35）岁，美国麻醉医师协会分级（ASA）[6]：Ⅰ级31例，Ⅱ级14例，锥形牙46颗，结节型牙30颗;微动力组：男29例，女16例，年龄6～12岁，平均（8.94±2.01）岁，ASA分级：Ⅰ级34例，Ⅱ级11例，锥形牙49颗，结节型牙27颗。两组患儿一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经笔者医院伦理委员会审核并批准实行。

1.2 纳入标准：①术前均行CBCT检查，被确诊为上颌骨埋伏的多生牙[7];②6～12岁;③ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级;④患儿及其监护人知情并签署知情同意书。

1.3 排除标准：①多生牙为3枚及以上，或2枚时相距>1cm;②合并先天性遗传疾病或系统性疾病;③心、肝、肾功能经检查存在明显异常;④存在麻醉禁忌证;⑤患儿因精神疾病或其他原因无法配合本次研究。

1.4 方法：①术前准备：完善CBCT检查，明确埋伏多生牙数目、位置、朝向、与邻近牙根位置关系、与切牙孔等解剖结构的位置关系以及离骨面最近处;为减轻患儿恐惧感，增强其信心，术前先予注射处涂抹部分表面麻醉剂，1min后以含1：100 000 肾上腺素阿替卡因行腭侧鼻腭神经阻滞麻醉及唇侧局部浸润麻醉;手术根据上颌埋伏牙位置选择合适唇侧或腭侧翻瓣切口，为尽量节省翻瓣时间尽快完成手术，分别于埋伏牙近唇侧或腭侧作弧形切口翻瓣，使其尽量最短距离到达埋伏牙;②超声骨刀组：于埋伏牙离骨面最近处按其骨面投影去骨开窗，显露埋伏牙;更换工作尖，使其于埋伏牙周围增隙，使用牙挺或刮匙等器械将埋伏牙取出;仪器为法国赛特力公司 Piezotome Ⅱ超声骨刀，配合使用骨外科手术工作尖;③微动力组：将电动机头配合不同规格长裂钻或球钻，选择恰当位置进行钻孔、开窗、分牙或去除埋伏牙周围骨质，后使用牙挺或刮匙等器械将埋伏牙取出，操作同时有机械喷水降温;仪器为佛山宇森医疗器械有限公司牙科电动马达，配以弯机头及不同规格外科专用长裂钻或球钻，均选用新拆封经灭菌处理的钻针;④术后处理：术后两组均冲洗创口，严密缝合，压迫止血。术后所有病例仅使用必要的抗生素治疗，避免使用一切解热镇痛类或阿片类等有镇痛效果的药物。第2天回访时，如患儿术后反应较重，则于完成疼痛评估后给予相应对症治疗。

1.5 观察指标：①比较两组围手术期相关指标，包括手术时间、出血量、离院时间、麻醉药用量及手术成功率。出血量采用纱布称重法进行计算，离院时间为手术结束到离开医院所需时间，手术成功率为成功拔出所有埋伏多生牙发生比例;②比较两组术后不同时间疼痛视觉模拟评分（VAS）[8]、张口度，分别于术后1、3、7d对患者进行VAS评分和张口度随访，VAS评分采用10cm可滑动游尺对患者进行评估，总分为10分，分数越高，表明患者疼痛度越高;张口度采用卡钳进行测量，以患者上下中切牙间距为标准，>20mm为张口未受限，测量数值越小，表明患者张口受限程度越高;③比较两组术后随访上腭黏膜麻木和牙齿松动发生情况。腭黏膜麻木者记为1，无麻木者记为0;按相邻牙齿松动度评分[9]：0分：无松动;1分：Ⅰ度松动;2分：Ⅱ度松动;3分：Ⅲ度松动;④比较两组手术并发症发生情况。

1.6 统计学分析：应用SPSS 22.0统计软件处理数据，计数资料用百分比（%）表示，采用χ?检验，计量资料以（x?±s）表示，两组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 两组围手术期相关指标比较：超声骨刀组出血量、离院时间显著低于微动力组，差异有统计学意义（P<0.05），手术成功率比较无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 两组术后不同时间VAS评分及张口度比较：超声骨刀组术后各时间段VAS评分组间比较显著低于微动力组，张口度组间比较显著高于微动力组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组术后VAS评分组内比较，术后1d>术后3d>术后7d;张口度组内比较，术后1d<术后3d<术后7d;差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组术后黏膜麻木及牙齿松动情况比较：超声骨刀组术后未发生黏膜麻木及牙齿松动患者比例显著高于微动力组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 两组术后并发症发生情况比较：超声骨刀组并发症总发生率为8.89%，与微动力组17.78%比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

3  讨论

随着医学技术及理念的不断发展，精准医学、微创理念的概念被提出，临床对手术切口的准确、操作时间的缩短及术后反应减轻的要求越来越高，儿童拔除上颌埋伏多生牙的方法也不例外[10]。传统的曲面体层片虽然临床应用较广，放射剂量较小，但只能显示埋伏牙近远中向情况，无法对唇腭向等方向信息进行观察[11]。CBCT的成像原理是通过锥形束射线源对检查目标进行旋转扫描，从而获得物体在各个角度的二维投影图像，最后利用重建算法来重塑物体内部三维图像，可以更为精准地对埋伏多生牙进行拔出[12]。

本研究结果显示，超声骨刀组出血量、离院时间显著低于微动力组，提示超声骨刀可较好地减少手术创伤，降低出血量。超声骨刀通过压电陶瓷技术，将电能转化为机械能，在切割过程中可对软硬组织进行区分，通过调节切割强度可较大限度地降低切割过程中软组织损伤风险，特定振幅为28 000～32 000Hz，仅对硬组织有切割作用，因而即使不慎接触周围神经及软组织，也很少造成误伤，再加上其工作尖制作精细，操作过程无需加压，故而切割路径不受周围组织限制，出血量也更少。CBCT引导可使得手术操作者保持清晰的视野，有效避开软组织黏膜、动静脉血管及神经等软组织，从而明显减轻手术创伤，患者术后恢复较好，可尽快离院，但传统的微动力系统在拔出埋伏牙过程中会因转速过高而产生较大的热量，使得部分高热区域难以有效降温，高温状态可能增加组织损伤风险，因而患者恢复时间可能有所延长[13]。但本组患儿在术后均采取常规抗感染治疗，未影响其正常术后组织恢复。

超声骨刀组术后各时间段VAS评分，组间比较显著低于微动力组，张口度组间比较显著高于微动力组，两组术后VAS评分比较，术后1d>术后3d>术后7d，张口度比较，术后1d<术后3d<术后7d，提示采用超声骨刀拔除上颌埋伏多生牙疗效好。超声骨刀在进行硬组织切削时只有轻微摆动，不会因剧烈震动而缠卷损伤周围黏膜、血管，在切割成骨过程中能较好地保存周围血管、神经，快捷且损伤小。患者术后疼痛通常是由于上颌埋伏多生牙在拔除时创面较大，血凝块难以完全覆盖所有暴露的末梢神经，因而术后疼痛较为明显，电动式颌面外科微动力系统强烈的震动给患儿带来恐慌和紧张，心理因素的影响会使得患儿疼痛加剧，从而难以对创面进行合理保护，且去除表面骨皮质时精确度难以把控，容易因為去除过多造成创伤过大，引起创口感染、局部肿胀，最终导致患儿张口受限和疼痛，但超声骨刀的软组织避让功能通过减少创伤很好地减轻了相关手术伤害，且刀头精细，去骨更加精细化，能更好减少多余骨皮质的去除，降低因末梢神经暴露引起的术后疼痛，这与晋林等[14]的研究相一致。

超声骨刀组术后未发生黏膜麻木及牙齿松动患者比例显著高于微动力组，提示超声骨刀拔除上颌埋伏多生牙更能有效减轻患儿术后上腭黏膜麻木及邻牙松动发生率。患者术后发生上腭黏膜麻木多因手术过程中误伤神经软组织、血管从而引起，而超声骨刀因为其对软组织的保护，而明显减少了术后麻木情况。但常规的电动式颌面外科微动力系统不能对软硬组织进行很好的识别，手术过程中可能损伤上腭血管及神经组织[15]。超声骨刀组并发症总发生率为8.89%，与微动力组17.78%比较无明显差异，提示超声骨刀不会增加手术引起的额外并发症，安全性良好。两组均于术前通过CBCT充分了解埋伏多生牙的数量、形态、三维位置和相邻重要的解剖结构，因而手术方案的制定也更为详细，可有效减少手术并发症。但手术在去除必要骨质的同时不可避免地会导致术区肿胀，从而引起各种并发症，但传统微动力系统会因去骨时发生高热，采用冷却水降温时会因混合血液使手术视野不清，部分需要通过凿骨来去除牙冠阻力，可能增大对邻牙的神经损伤风险。冷却水难以保证无菌，术后感染发生率增加，而超声骨刀因其视野更为清晰，出血量更少能有效缓解肿胀，更有利于术后并发症发生风险的降低，这与许志杰[16]等的研究结果相符。

综上，CBCT引导下采用超声骨刀对儿童上颌埋伏多生牙进行拔出，可较好地减少手术创伤、术后出血量，在一定程度上减轻术后疼痛持续时间，改善张口受限度，减少手术并发症发生率，值得临床推广应用。

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[收稿日期]2020-09-04

本文引用格式：刘鹏，李宏伟，张同韩，等.CBCT辅助下应用超声骨刀行儿童上颌埋伏多生牙拔除术临床研究[J].中国美容医学，2021，30（8）：146-149.