小肠肉瘤样癌CT表现

罗成龙，宋一曼，高剑波，丁昌懋

(郑州大学第一附属医院放射科，河南 郑州 450052)

肉瘤样癌(sarcomatoid carcinoma，SCA)是由上皮组织和间充质组织组成的双向分化恶性肿瘤，常见于呼吸系统、乳腺和肾脏；原发于小肠的SCA较多见于回肠，空肠及十二指肠次之，具有显著侵袭性[1]。本研究观察小肠SCA的CT表现。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2015年12月—2020年4月8例于郑州大学第一附属医院经病理证实的小肠SCA患者，男6例、女2例，年龄56～77岁，中位年龄68岁，病程2天～6个月；其中5例腹痛，3例黑便，3例腹胀，1例呕吐；7例贫血，其中重度贫血1例，中度6例；2例发热。检查前患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用Siemens Somatom Definition Edge 64排CT扫描仪，行全腹部轴位CT扫描，管电压120 kV，管电流300～350 mA，层厚5 mm，层间距5 mm，螺距1.5，扫描范围从膈顶至耻骨联合下缘；之后经肘静脉以3.5 ml/s流率团注碘克沙醇对比剂(320 mgI/ml，1.5 ml/kg体质量)，跟注20 ml生理盐水；于开始注入对比剂后35、65s行动脉期和门脉期扫描，并重建矢状位及冠状位图像。见图1～3。

图1 患者男，64岁，回肠SCA(肠壁增厚型) A.轴位增强CT门脉期图像示受累小肠肠壁不均匀环形增厚(红箭)，肠腔扩张，呈中度强化，边缘可见裂隙样低密度无强化区，似穿透肠壁(黄箭)；B.冠状位增强CT门脉期图像示回肠管壁明显增厚(红箭)，肠腔扩张，并可见积液(黄箭)

1.3 图像分析 由1名具有15年以上工作经验的放射科医师观察病变部位、形态、大小、密度、强化方式与程度，有无合并穿孔、梗阻、肠腔扩张、淋巴结肿大或累及邻近组织器官，并据以分为管壁增厚型及腔内肿块型；于肿块最大横截面测量腔内肿块最长径，于病灶横断面最厚处测量管壁厚度；增强后CT值增加>60 HU为显著强化，30～60 HU为中度强化，<30 HU为轻度强化。

2 结果

8例小肠SCA中，4例累及回肠，2例累及空肠，1例累及十二指肠，1例同时累及空肠及回肠。5例管壁增厚型均为单发病灶，受累肠壁最大厚度1.2～4.5 cm，平均(2.4±1.5)cm；其中4例病灶沿肠壁呈环形增厚，边界不清，1例边界较清。3例腔内肿块型见腔内局限性生长的类圆形软组织肿块，边界较清，其中2例单发、1例为空肠及回肠多发肿物，最长径2.7～5.5 cm，平均(3.7±1.6)cm。

平扫CT见病灶密度略低或等于正常小肠组织，CT值32.4～53.8 HU，中位值为46.6 HU；3例腔内肿块型病灶密度均匀，5例管壁增厚型病灶密度不均。增强扫描8例动脉期均呈中度强化，CT值56.7～101.4 HU，中位CT值81.6 HU、中位强化幅度35.0 HU；门静脉期7例中度、1例呈轻度强化，CT值63.7～98.7 HU，中位CT值为79.8 HU，中位强化幅度33.2 HU。

3例腔内肿块型均见小肠不全梗阻征象，其中2例合并肠套叠。5例肠壁增厚型中，4例病灶不均匀强化、其中2例边缘见小片状低密度无强化区，1例边缘见裂隙样低密度无强化区；2例受累肠管扩张；1例合并回肠腹腔内瘘，1例合并空肠升结肠瘘。

8例中，7例病灶邻近肠系膜淋巴结肿大；5例累及周围组织器官，包括累及阑尾、周围结肠，同时累及肝脏和胃幽门、输尿管和阑尾、双侧肾上腺各1例。

3 讨论

小肠原发SCA多见于男性，且多为单发病灶，临床表现包括腹痛、黑便及肠梗阻等[2-3]。本组7例合并中度或重度贫血，考虑与小肠病变位置隐蔽、临床症状不典型及肿瘤侵袭性强有关。根据形态可将小肠SCA分为管壁增厚型及腔内肿块型。腔内肿块型易合并肠道梗阻症状；肠壁增厚型临床表现多不典型，病变后期可出现肠穿孔、肠瘘等并发症，合并腹痛、呕吐或发热等急腹症表现。

图2 患者男，70岁，回肠SCA(肠壁增厚型) A.轴位平扫CT图示受累小肠肠壁增厚，呈等密度(红箭)，周围见气体及混杂密度影(黄箭)；B.轴位增强CT门脉期图像示病灶中度不均匀强化(红箭)，肠系膜区肿大淋巴结中度强化(黄箭)；C.冠状位增强CT门脉期图像示右下腹回肠增厚(红箭)，回肠腹腔内瘘形成(黄箭)

图3 患者男，56岁，空肠SCA(腔内肿块型) A.轴位平扫CT图示左侧中上腹同心圆环等密度影，内外层间见椭圆形软组织影，密度较均匀(箭)；B.轴位增强CT动脉期图像示病灶呈中度均匀强化(箭)；C、D.轴位增强CT门脉期图像示病变呈轻度强化(C，箭)，病变段肠管套叠，邻近腹膜后淋巴结明显肿大(D，箭)；E.病理图示梭形肿瘤细胞呈弥漫性浸润分布(HE，×200)

肠壁增厚型SCA肠壁多呈环形增厚，密度欠均匀，病变小肠易扩张，可能与肿瘤侵犯肠壁全层、肠壁神经受侵有关，亦可能合并肠瘘等；增强后多呈中度不均匀强化，边缘可见小片状或裂隙样低密度无强化区，与肿瘤实性部分出血、坏死及囊变有关[4-5]。腔内肿块型SCA表现为肠腔内类圆形软组织肿块，密度较均匀，增强后多呈中度均匀强化；易合并肠梗阻或肠套叠等[6]。张斌等[7]认为回肠SCA具有显著侵袭和转移特征；本组7例合并邻近肠系膜淋巴结肿大，5例累及周围组织器官，与之相符。

鉴别诊断：①小肠腺癌，CT多表现为小肠腔内单发息肉状、菜花状软组织结节及团块影，增强扫描呈明显不均匀强化；②小肠淋巴瘤，密度均匀，少见浸润，肠壁柔软，呈均匀或不均匀增厚，较少引起管腔狭窄和梗阻，肠管“动脉瘤”样扩张及肠系膜周围“夹心面包”征具有一定特征性；③小肠恶性间质瘤，多为类圆形肿物，部分呈分叶状，边界较清晰，多向腔外生长，平扫密度不均，动脉期增强扫描肿瘤实质部分多呈明显不均匀强化，静脉期呈持续强化，肿瘤强化曲线呈“快速上升-平台型”改变。

综上所述，小肠SCA CT表现为肠壁呈环形增厚或为腔内类圆形软组织肿块，易累及邻近肠系膜淋巴结及周围组织器官；增强后多呈中度均匀或不均匀强化；并可合并肠梗阻、肠套叠及小肠扩张、肠瘘等继发征象。