超声测量育龄期未生育女性腹直肌间隙

吴文静，苏继莲，王军梅

(浙江大学医学院附属妇产科医院超声二科，浙江 杭州 310002)

正常情况下，双侧腹直肌之间存在一定宽度的间隙，即腹直肌间隙(inter-recti distance，IRD)，解剖学上又称为腹白线，其功能是保持腹部肌肉在一定程度上彼此接近。腹压长期持续增加可致腹白线变宽[1]。对于双侧侧腹直肌之间的生理距离，即IRD正常宽度，目前国内外并无统一标准。测量IRD有很多方法，临床医师通常用手指测量估测IRD，简便但缺乏精确度，且可重复性差；采用卡尺测量的准确性较前者有所提高，但亦不能直接观察腹直肌。目前认为CT、MRI是腹壁的首选检查方法[2]，测量精确，但价格昂贵，且CT具有一定辐射性。既往研究[2-4]结果表明，超声可作为测量IRD的“金标准”，其测量结果精确，且可重复性好。本研究测量育龄期未育女性IRD，以期为制定适用于我国人群的标准提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取2018年10月—2019年4月在浙江大学医学院附属妇产科医院接受体检的330名育龄期未生育健康女性，年龄20～45岁，平均(29.0±3.9)岁；无分娩史、流产史、引产史，无腹盆腔占位病变、腹盆腔手术史，无肥胖[体质量指数(body mass index,BMI)<25 kg/m2]，无高血压、糖尿病等内分泌疾病，无明显躯干畸形等。检查前受试者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用Philips EPIQ5/7或GE VolusonE8、E10超声诊断仪，高频线阵探头，频率9～12 MHz。嘱受试者仰卧，充分暴露腹部剑突至耻骨联合之间身体区域。于其平静呼吸状态下，以腹部正中线为准将探头横切，将IRD置于屏幕正中央，以对称显示双侧腹直肌为标准图像，于其中分别测量脐上3 cm、紧贴脐上缘、紧贴脐下缘及脐下3 cm处左、右侧腹直肌之间间隙的宽度，即左、右侧腹直肌内缘的距离，并于腹直肌矢状切面在脐水平测量左、右侧腹直肌厚度；之后嘱受试者屈膝，重复测量上述指标。对每个参数均测量3次，取平均值。见图1、2。

图1 受试者女，30岁，超声测量IRD和腹直肌厚度 A.测量脐上3 cm处IRD；B.测量紧贴脐上缘处IRD；C.测量脐水平左侧腹直肌厚度；D.测量脐水平右侧腹直肌厚度

1.3 统计学分析 采用SPSS 20.0统计分析软件。以±s表示各参数的测量值，采用配对t检验比较不同体位下测量值的差异。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

330名未生育健康育龄女性身高(160.66±4.64)cm，体质量(53.88±6.82)kg，BMI(20.88±2.56)kg/m2。

不同体位下，不同部位IRD测值不同，见表1。屈膝卧位下，除脐下缘处外，各部位IRD宽度大于平卧位下(P均<0.05)，且IRD宽度在紧贴脐上缘处最大、脐下3 cm处最小(P均<0.001)。左、右侧腹直肌厚度在屈膝卧位下大于平卧位下(P均<0.05)。

表1 不同体位下超声测得IRD及腹直肌厚度(mm，±s)

表1 不同体位下超声测得IRD及腹直肌厚度(mm，±s)

体位IRD脐上3cm紧贴脐上缘紧贴脐下缘脐下3cm腹直肌厚度左侧脐水平右侧脐水平平卧位10.46±3.91*#11.84±4.549.53±3.72*#5.87±2.46*9.73±1.249.85±1.28屈膝卧位10.82±3.87*#12.36±4.529.76±3.95*#6.13±2.65*10.05±1.4110.26±1.40t值-2.444-3.613-1.362-1.981-6.007-7.611P值0.015<0.0010.1750.049<0.001<0.001

注：*：与相同体位下紧贴脐上缘处测值比较，P<0.001；#：与相同体味下脐下3 cm处测值比较，P<0.001

3 讨论

腹部及腰骶部肌肉对维持脊柱稳定性及其功能、躯体运动、姿势及平衡均有重要作用[5]。腹部肌肉主要包括腹直肌、腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌。腹直肌位于腹前壁正中线侧旁的腹直肌鞘内，为上宽下窄的带形多腹肌，起自耻骨联合和耻骨嵴，肌纤维向上止于胸骨剑突和第5～7肋软骨前缘。左、右侧腹直肌之间的间隙即为腹白线，是腹直肌外侧肌和腹直肌鞘联合腱膜的中心肌腱[6-7]，其长度取决于身高和躯干长度。有关尸检研究[8]报道，腹白线长度26.2～29.1 cm，脐部是其正中部位，脐上白线较宽，脐下白线狭窄而强韧。腹直肌保护腹腔脏器并维持腹压，主要参与排便、分娩、呕吐和咳嗽等生理功能；当各种原因导致持续性腹压升高时，可引起腹直肌分离，从而产生一定的不良后果。测量及评估IRD具有重要临床意义，在认识正常IRD的基础上，对于腹直肌分离可有更明确的判定标准。

在妊娠期女性及产后女性中常可见腹直肌分离。既往研究[9-10]报道，妊娠晚期66%～100%女性、产后约35%～60%女性存在腹直肌分离[10-11]。目前国际上对于腹直肌分离尚无统一诊断标准[4,12]。有研究者[8]以脐水平IRD>2.7 cm为腹直肌分离，也有学者[13]将一或多个评估点(脐水平或脐上、下4.5 cm处)IRD宽度>2.0 cm定义为腹直肌分离。RATH等[8]通过观察尸体，将脐上超过10 mm、脐水平超过27 mm、脐下超过9 mm定义为IRD病理性增宽。另有研究者[14-15]以卡尺测量不同部位IRD，将IRD宽度超过25 mm定义为腹直肌分离。

建立诊断腹直肌分离的标准应在充分认识IRD正常范围的基础上，故有必要通过观察正常人群而制定统一标准。最近BEER等[1]以超声测量IRD，提出对于未生育妇女，IRD正常值为剑突下水平<15 mm，脐上3 cm水平<22 mm，脐下2 cm水平<16 mm。本组屈膝卧位下IRD大于平卧位下，原因在于屈膝时腹部肌肉群处于放松状态，故两条腹白线之间的距离相对较宽。本研究发现，无论是屈膝卧位还是平卧位下，IRD宽度在紧贴脐上缘处最大(<17 mm)，这与腹白线解剖结构有关：腹白线中部为脐，脐上白线较宽，脐下白线狭窄而坚固，脐水平处腹壁肌肉最薄弱，这也间接解释了腹部好发脐疝的原因；IRD在脐上3 cm处<15 mm，紧贴脐下缘处<14 mm，脐下3 cm处<9 mm，与BEER等[1,8]的部分结果接近，而部分存在差异，可能与东、西方人群的种族差异有关：西方人群本身较为高大，其IRD宽度大于我国人群。

本研究结果可为建立正常育龄期未育女性的IRD正常范围提供参考，但存在不足，如未比较分析不同孕周妊娠期妇女及产后妇女的IRD；而对于妊娠期女性开始IRD分离的孕周以及产后腹直肌分离获得缓解所需时间等问题尚需大样本研究进一步观察。