重症心脏瓣膜置换术的麻醉与心肌保护分析

徐旭，于敏

兰州大学第二医院麻醉科，甘肃兰州 730030

在临床医学中， 心脏瓣膜置换术是一种较为常见的手术， 心脏瓣膜置换手术是治疗心脏疾病的常见方式，此手术可以使患者的心功能得到一定的改善。 但是心脏瓣膜置换术需要在手术室的温度较低以及患者全身麻醉的状态下进行。 对于重症心脏瓣膜置换手术患者而言，其大多都会出现心功能不全，且其代偿能力也不够理想，在胃肠、肝脏中所具有的淤血会使得药物无法被排出，最终，对手术、麻醉等都带来了十分严重的影响[1-2]。 所以，临床中选取更为合理且科学的麻醉类药物是十分有必要的[3-4]。 有研究人员指出，临床中需要选取对机体循环具有更少干扰的一类药物，以更为稳定、安全，仅有如此，才可以在最大程度上减少对手术、患者所带来的影响[5-6]。 此外，因为重症心脏瓣膜病患者的病程大多都较久，且其转流总时间也较久，所以，这就会在一定的程度上提升各类并发症发生的机率， 而为了防止引发这类并发症，临床中就需要对患者的心肌进行相应的保护[7-8]。 该研究便利选取 2019 年 12 月—2020 年12 月期间该院68 例重症心脏瓣膜置换手术患者，分别采取两种不同的麻醉方案，分析并研究小剂量麻醉联合磷酸肌酸钠的应用效果与价值。 现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

便利选取该院接收的重症心脏瓣膜置换手术病例68 例，依据随机化分组，将其分为对照组、观察组，每组34 例。对照组：男 18 例（52.94%）、女 16 例（47.06%）；年龄 27～60 岁，平均（43.92±7.38）岁；体质指数 19～23 kg/m2，平均（21.07±1.47）kg/m2；单纯二尖瓣置换手术、主动脉瓣置换手术、 二尖瓣合并主动脉瓣置换手术患者依次是 13 例、8 例、13 例。 观察组：男 19 例（55.88%）、女15 例（44.12%）；年龄 28～59 岁，平均（43.65±6.66）岁；体质指数 20～22 kg/m2，平均（21.03±1.02）kg/m2；单纯二尖瓣置换手术、主动脉瓣置换手术、二尖瓣合并主动脉瓣置换手术患者依次是 14 例、9 例、11 例。 两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。两组患者的临床资料均获得该院伦理委员会的审核与批准，患者及（或者）其家人对该次研究一律知情同意。

纳入标准：患者经X 线、心脏彩超等检查后证实患有重症心脏瓣膜病； 研究经医院伦理委员会批准；患者、家属对研究知情同意。 排除标准：对研究使用的药物过敏者；反复心衰入院治疗者；心率＜55 次/min 或收缩压＜90 mmHg 者；治疗依从性差者。

1.2 方法

在术前的30～60 min 中，对两组均需要施予东莨菪碱（国药准字H51022122），同时，还需要对其施予盐酸异丙嗪（国药准字H32021765），加之盐酸哌替啶（国药准字H21023058），进行肌肉注射麻醉诱导，药物总剂量参照患者的体表面积，范围于15～30 mg/m2。

1.2.1 对照组 应用常规麻醉：对患者施予丙泊酚（国药准字 H20051842），单次 2～4 mg/kg，还需要对其施予哌库溴铵（国药准字H20084465），单次0.1 mg/kg，加之芬太尼（国药准字 H20123297），单次 0.02 mg/kg，并在进行切皮以前，对患者施予0.003 5 mg/kg 的芬太尼，进行静脉注射。

1.2.2 观察组 施予小剂量麻醉联合磷酸肌酸钠： 对患者施予利多卡因（国药准字H20058172），单次1 mg/kg，还需要对其施予咪唑安定（国药准字H10980025），单次0.1 mg/kg，加之芬太尼，单次0.006 mg/kg，施予哌库溴铵， 单次0.05 mg/kg， 在进行切皮以前， 对患者施予0.01 mg/kg 的芬太尼，进行静脉注射。 同时，对患者施予磷酸肌酸钠（国药准字H20068079），进行静脉滴注，在术前的2 d 中进行静脉滴注，剂量为2 g/d，在进行手术期间，把2.5 g/L 的磷酸肌酸钠加至心脏停搏液，并输入至冠状动脉，温度保持好在4℃，直至完成进行主动脉钳夹。

1.3 观察指标

1.3.1 平均脉动压、心率 麻醉诱导以前、麻醉诱导时、麻醉诱导的10 min 后、切皮时，比较两组所得的平均脉动压、心率。

1.3.2 心脏自动复跳率 开放主动脉结束后， 比较两组所得的心脏自动复跳率。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料的表达方式为（），采用t检验,计数资料的表达方式为[n(%)]，采用 χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者平均脉动压、心率对比

麻醉诱导以前、麻醉诱导的10 min 后，对比两组的平均脉动压、心率，差异无统计学意义（P＞0.05），但麻醉诱导时、切皮时，观察组的平均脉动压、心率较之于对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 1。

表1 两组患者平均脉动压、心率对比（）

表1 两组患者平均脉动压、心率对比（）

项目平均脉动压（kPa）心率（次·min）组别对照组（n=34）观察组（n=34）t 值P 值对照组（n=34）观察组（n=34）t 值P 值麻醉诱导以前 麻醉诱导时13.60±3.31 13.44±2.97 0.210 1.985 86.72±4.28 85.29±4.79 1.291 0.452 17.62±0.08 15.37±0.44 29.336＜0.001 113.60±1.29 102.67±1.08 37.882＜0.001麻醉诱导的10 min 后 切皮时11.77±3.29 11.70±3.59 0.084 2.113 76.42±5.40 77.78±6.31 0.955 0.514 15.69±0.21 13.38±0.24 42.237＜0.001 96.62±0.33 89.37±0.74 52.175＜0.001

2.2 两组患者心脏自动复跳率对比

观察组的心脏自动复跳率较之于对照组高， 差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 2。

表2 两组患者心脏自动复跳率对比

3 讨论

对于重症心脏瓣膜置换手术而言， 临床中需要选取对患者机体循环带来更少干扰的麻醉类药物， 进而获得更为稳定且安全的麻醉效果[9-10]。 在进行重症心脏瓣膜置换手术期间， 应选择对人体循环影响较小的药物，以确保患者麻醉的安全性和稳定性。 芬太尼具有出色的镇痛作用，对心肌的抑制作用低，血液动力学非常稳定，使用大量芬太尼会减慢心律。 基于此，考虑到在重症心脏瓣膜置换手术中使用血管扩张药和促性腺激素药物的结合， 患者可以提高身体组织的氧气供应能力，促进血管扩张，减少并增加心脏负荷，提高心肌排血量。 但对于芬太尼而言，尽管其具有较为理想的镇痛效果，且其血流动力学也较为平稳，具有更低的抑制心肌作用，但是，在应用较大剂量后，会使得患者出现心动过缓，所以，在进行手术期间，还需要联合应用正性肌力类药物、各类血管扩张剂，仅有如此，才可以增强患者机体中组织总体的供氧能力， 并促进血管得到扩张，以增大心肌排血量[11-12]。 在该次研究中，对患者施予小剂量麻醉联合磷酸肌酸钠，麻醉诱导时、切皮时，观察组的平均脉动压、心率依次是（15.37±0.44）kPa、（13.38±0.24）kPa、（102.67±1.08）次/min、（89.37±0.74）次/min，较之于对照组平均脉动压、心率[（17.62±0.08）kPa、（15.69±0.21）kPa、（113.60±1.29）次/min、（96.62±0.33）次/min]低（P＜0.05）；观察组心脏自动复跳率 73.53%（25/34），较之于对照组心脏自动复跳率 32.35%（11/34）高（P＜0.05）；这与冼明海等[13]研究结果间相一致，其指出了，麻醉诱导时、切皮时，观察组的平均脉动压、心率依次是（14.2±1.3）kPa、（12.2±3.1）kPa、（101.5±3.9）次/min、（88.2±0.6）次/min， 较之于对照组平均脉动压、 心率依次 [（16.5±0.9）kPa、（14.5±1.1）kPa、（112.5±2.1）次/min、（95.5±1.2）次/min]低 （P＜0.05）； 观察组心脏自动复跳率 73.33%（11/15）， 较之于对照组心脏自动复跳率33.33%（5/15）高（P＜0.05）；由此证实了，小剂量麻醉联合磷酸肌酸钠对于平均动脉压、心率、心脏自动复跳率均具有更为理想的改善效果、价值。 分析其原因，即：在进行重症心脏瓣膜置换手术期间， 心肌保护对于手术是否能够得到成功是十分关键的， 这就需要医护人员尽可能地防止患者的心肌发生缺氧、缺血[14-15]。 重症心脏瓣膜置换手术期间的心肌保护是确保手术治疗成功的关键， 而心肌保护的关键是避免或减少心肌缺氧。 磷酸肌酸钠是用于心肌和骨骼肌的化学能储存。 磷酸肌酸钠在三磷酸腺苷合成中的作用也很重要。 氧化应激的作用可有效抑制心肌线粒体膜。 该电势保持线性三维膜的结构正常，同时保持氧化磷酸化功能。 此外，磷酸肌酸钠可显着抑制mPTP 的开放，进一步减少细胞色素C 的释放和诱导剂的凋亡，从而减少心肌细胞的凋亡。 文章还发现静脉内注入磷酸肌酸钠可以帮助有效减轻患者的炎症，从而保护人体的某些重要器官。 这是因为肌酸磷酸钠显着抑制5-核苷酸酶活性并有效地维持了心肌细胞的磷酸水平，因此心肌保护作用非常显着。 对于磷酸肌酸钠而言，其是骨骼肌、心肌中所需的化学能量储备，同时，还能够避免生成腺嘌呤核苷三磷酸，以防止处于氧化应激下的心肌线粒体膜电位有所降低， 维持好线粒体膜中的各个正常结构与其各项氧化磷酸化功能；另外，其还可以对线粒体通透性转运孔（mPTP）开放进行抑制，并让各个凋亡诱导因子无法被释放出来，进而让更少的心肌细胞发生凋亡[16-17]。 磷酸肌酸钠可以防止患者发生较多的炎症，以保护好机体中的各个脏器，这是由于其可以对5-核苷酸酶进行抑制， 从而维持好心肌细胞中的磷酸处于正常的状态下，保护好心肌[18]。

综上所述， 重症心脏瓣膜置换手术麻醉工作中应用小剂量麻醉联合磷酸肌酸钠能够改善患者平均脉动压、心率，并提升其心脏自动复跳率，促进其疾病康复。