应用USCOM动态监测新生儿外周动静脉同步换血左心功能的研究

杨伊琳，蔡琍璇 ，林开颜

1.汕头市中心医院儿科，广东汕头 515031；2.汕头市中心医院新生儿科新生儿重症监护病房，广东汕头 515031

新生儿重症高未结合胆红素血症可导致严重神经系统后遗症甚至死亡。 换血是快速显著降低胆红素最有效的方法。 外周动静脉同步换血广泛运用于临床，但由于在换血过程中短时间内置换血液量达到新生儿血液总量的2 倍[1]，不论对于高危新生儿还是正常新生儿而言， 换血过程中整个机体血液循环均处于十分不稳定的状态，可能出现血压、心率等不稳定，甚至休克、心力衰竭、心跳呼吸骤停等危重情况，继而导致死亡[2-9]。以往换血监测生命体征及出入量，然而，当血压、心率等出现异常时，往往已存在严重血流动力学障碍，处理可能为时已晚。 因此，临床上很有必要对换血进行更实时、有效的监测。 该研究方便选取该中心医院2017 年10 月—2019 年1 月收治的因 “新生儿高胆红素血症”行外周动静脉同步换血的新生儿共20 例， 将USCOM首次应用于新生儿换血过程， 动态监测左心输出量等指标， 收集分析行外周动静脉同步换血术新生儿USCOM 左心输出功能相关参数， 初步探讨应用USCOM技术动态监测新生儿换血左心功能的临床意义， 以期指导临床换血方案的制定和调整，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该中心医院收治的因 “新生儿高胆红素血症”行外周动静脉同步换血（诊断标准及治疗方案参考2014 年专家共识[1]）的新生儿20 例，随机化入组“研究组（USCOM 监测组）”及“对照组（无 USCOM 监测组）”，每组10 例，进行前瞻性研究。 排除标准：①胎龄＜35 周；②已诊断的严重先天性心脏病。所有家属均签署知情同意书，该研究获得该院伦理委员会批准（[2017]-科研 035）。

1.2 方法

所有患儿换血过程中持续监测生命体征、 经皮血氧饱和度及出入量，换血过程依据患儿情况（研究组结合USCOM 结果，对照下文“USCOM 参考值”）调整换血出入速度及换血量，必要时予强心、利尿或血管活性药物等治疗，换血后7 d 内继续生命体征、经皮血氧饱和度等监测。

研究组患儿采用澳大利亚生产的无创心排量监测系统USCOM 进行床边检测新生儿的左心输出量指标。根据多普勒连续波原理，使用2.2 MHz 探头，通过升主动脉血流量检测获得左心输出量， 即将探头置于被检查者的胸骨上窝或锁骨上窝， 探头指向胸骨上切迹方向，稍用力压，并缓慢向周围移动，以获得最好信号及最佳声频反馈记录下数据。 检测过程由经过专门培训的人员操作。

USCOM 参考值： 生后3 d 内足月儿结果按日龄参照 He S. R.等[10]研究结果（见表 1）；早产儿或生后 3 天后的足月儿参照余珍珠等[11]研究结果，即若被检查者左心输出量足月儿＜0.19 L/（min·kg）或＞0.24 L/（min·kg）、早产儿＜0.15 L/（min·kg）或＞0.20 L/（min·kg），考虑存在异常。

表1 生后3 d 内足月儿USCOM 左心输出量及心脏指数（）

表1 生后3 d 内足月儿USCOM 左心输出量及心脏指数（）

指标 第1 天 第 2 天 第 3 天左心输出量（L/kg·min）心脏指数（L·m2/min）0.23±0.05 3.43±0.76 0.21±0.04 3.11±0.60 0.20±0.04 3.00±0.62

1.3 观察指标

应用USCOM 技术动态监测研究组新生儿在外周动静脉同步换血前约30 min、换血过程中（一般于换血接近半程时）、 换血后约1 h 的左心输出量及体循环相关指标，如左心输出量（cardiac Output, CO）、心脏指数(cardiac Index, CI)、每搏输出量指数 (stroke volume index, SVI)、 主动脉流动速度峰值 (peak velocity of flow,Vpk)、主动脉校正流动时间 (flow time corrected, FTc)、外周血管阻力指数 (systemic vascular resistance index,SVRI)等，并记录两组换血速度、时长、换血前后血总胆红素（总胆红素下降：换血后总胆红素与换血前比较；总胆红素下降%：换血后总胆红素下降水平与换血前总胆红素比较）等项目。

1.4 统计方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，正态分布的计量资料用（）表示，方差齐性的计量资料组间差异比较采用方差分析； 非正态分布计量资料用中位数（M）和四分位数间距（Q25,Q75）表示，组间差异采用秩和检验。P＜0.05 差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿一般资料对比

共选取20 例患儿入组，其中，研究组有1 例进行了次换血， 两组对比的指标中仅取该患儿第一次换血的情况，但将其2 次换血的情况一并列入USCOM 数据收集分析中。 研究组患儿男8 例，女2 例；胎龄 36.9～42.0 周，平均（39.13±1.69）周；日龄 1～20 d，平均日龄（6.0±2.5）d；体重 2 160～3 900g，平均（2 827.00±534.21）g。对照组患儿男 5 例，女 5 例；胎龄 37.0～40.4 周，平均（38.97±1.32）周；日龄 1～7 d，平均日龄（3.8±1.8）d；体重2 410～3 660 g，平均（2 961.00±505.73）g。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组患儿换血相关情况比较

研究组患儿换血速度低于对照组、 换血时长较对照组长，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组换血量（入量、出量）、换血效果（血总胆红素下降水平及下降比例）差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表 2。

表2 两组患儿换血相关情况比较

2.3 研究组患儿换血前、中、后USCOM 监测结果

换血前、中、后 Vpk、SVI、CO、CI、SVRI、肌力指数(inotropy , INO)、单位体重心输出量（CO/kg）、势动能比(potential kinetic ratio, PKR) 差异有统计学意义 （P＜0.05）， 其中，“换血中”“换血后” Vpk、SVI、CO、CI 均较“换血前”明显下降，“换血后”INO、CO/kg 均较“换血前”明显下降；“换血后” SVRI 较“换血前”明显上升；“换血中”“换血后” PKR 均较“换血前”明显上升（P<0.05）；各项USCOM 参数指标“换血中”与“换血后”比较差异无统计学意义（P＜0.05）。 见表 3。

表3 研究组患儿换血前、中、后USCOM 监测结果比较

3 讨论

无创心排量监测系统(USCOM)是采用连续多普勒超声技术的新型血流动力学监测设备， 通过其独特设计的探头经皮测量主动脉、肺动脉血流量，从而监测左右心输出量，能实时监测心排量，精确测定心脏每次搏动时血流动力学状况。 已较为广泛应用于成人的多个领域[12-13]，近年来，USCOM 逐渐被应用于儿童的血流动力学监测中[14-15]，并开始有学者将USCOM 应用于监测正常新生儿、早产儿、早期休克及窒息等病理状态新生儿心排血量的研究中，证实该方法的准确性、实时性和方便操作性[11,16-19]，但至今从未有研究报道将USCOM 应用在血流动力学波动较大的新生儿换血过程中。

在血流动力学监测中，CO、CI 提示心排量；SVI 反映每搏输出量的变化， 是血流量和心肌收缩发生变化的信号；Vpk 指心室血流的最大速度；INO 是指心肌收缩力；SVRI 代表血流在动脉系统内遇到的阻力。该研究中研究组换血前左心功能相关指标均与基于中国新生儿群体的最新研究报道[20]的指标接近，如 CI[（3.32±0.88）L/(min·m2) vs （2.89±0.54）L/(min·m2)]、CO（0.65±0.18）L/min vs （0.64±0.15）L/min]、INOL0.67(0.64,1.03)W/m2vs （0.67±0.15）W/m2]等， 代表外周血管阻力的指标SVRI 在换血前亦与上述研究接近 [（1 334.79±332.29）dscm-5/m2vs （1 409±275）dscm-5/m2]；但换血过程中及换血后上述左心功能相关指标均较换血前有明显下降，而SVRI 却明显上升，提示换血可能导致左心输出量减少、外周阻力升高，此时如继续原速度换入血量，则可能产生严重的心室扩大及心力衰竭，因此，有必要及时下调换血速度。该研究中研究组在USCOM 的监测下根据相关参数的参考范围及时下调换血速度， 最终平均换血速度低于对照组、换血时长长于对照组，使换血过程更为平稳、安全，而且并没有影响换血的效果。

综上所述，该研究结果提示，新生儿外周动静脉同步换血过程存在血流动力学的不稳定性， 换血可能导致左心输出功能下降、 而外周阻力升高的情况， 应用USCOM 技术动态监测新生儿换血左心功能，能使换血这一操作更加平稳、安全地进行，有临床应用价值，值得推广。 但是该研究亦有不足之处， 如病例数相对较少， 有必要进行大样本数据的研究来进一步验证该研究的结果。