胎母输血综合征1例并文献复习

杨萌婷 王 鉴 杨 菲 贵州医科大学附属医院 新生儿科 产科，贵州省贵阳市 550004

胎母输血综合征(Fetomaternal hemorrhage, FMH)是指某种原因引起的胎儿血液由胎盘绒毛间隙进入母体血循环，导致胎儿不同程度失血或母体溶血性贫血反应的一组症候群，可发生在妊娠和分娩的任何一个阶段，发生率0.3%[1]。胎儿失血量超过80ml或达到胎儿血容量20%时可导致明显的胎儿并发症，严重可导致胎儿宫内死亡、新生儿贫血、休克、死亡。FMH新生儿死亡率为11%～13%[2]，该病发病隐匿，产前不易诊断，临床症状不典型，且暂无大样本、多中心研究。现将我院新生儿科收治1例FMH致新生儿极重度贫血报道如下，并行文献复习，旨在提高对本病的认识。

1 病例资料

患儿女，因“复苏后呼吸困难23min”由我院产科气管导管正压通气下转入新生儿科。母亲26岁，系第3胎第2产，2年前剖宫产娩出一正常女婴，1年前因自身原因外院人流1次，胎龄39周，胎位LOA，母孕期不定期产检，孕5+个月发现血压升高，最高达145/98mmHg(1mmHg=0.133kPa)，未予药物治疗，入院血压146/98mmHg，产前无胎动减少，胎心监护提示NST无反应型(图1)，母亲产前血红蛋白110g/L，HCT 34.3%，因“产程启动、胎儿宫内窘迫”我院绿色通道急诊剖宫产分娩，生后无活力，羊水Ⅲ°，量约100ml，立即行胎粪吸引，正压通气，1min Apgar评分4分(心率、呼吸各1分，喉反射2分)，5min 6分(心率、呼吸、喉反射各2分)，10min 8分(肤色扣2分)，因停止正压通气改常压上氧血氧饱和度不能维持，改气管插管正压通气转入我科，出生体重3 250g，脐带绕颈1周，胎盘无特殊。母亲血型A型，RhD阳性。入院时查体：HR 148次/min，R 55次/min，Bp 44/22mmHg，SpO264%；神清，反应差，全身皮肤苍白，可扪及轻微水肿，三凹征(+)，双肺呼吸音粗，可闻及少许中粗湿啰音，心律齐，心音低钝，胸骨左缘第1～2肋间可闻及Ⅱ/6收缩期吹风样杂音，腹软，肝于肋下2.5cm、剑突下2cm扪及，质软，边锐，光滑，脾未扪及，肠鸣音弱，大动脉搏动弱，毛细血管再充盈时间3s，双膝关节以下冰凉，四肢肌张力稍低，各原始反射未引出。入院诊断：新生儿轻度窒息；呼吸困难原因：新生儿胎粪吸入综合征？新生儿中度休克；新生儿贫血；新生儿低血糖症。入院后予保暖、有创血压监测、呼吸机辅助通气、扩容、纠酸、多巴胺维持血压，抗生素防治感染，输红细胞、血浆等综合治疗。入院后查血糖1.5mmol/L；血气分析：pH 7.114，PCO227.5mmHg，PO242.8mmHg，HCO38.8mmol/L，BE-21mmol/L，SpO2100%；血常规WBC 45.74g/L，N 57.5%，L 26.5%，RBC 1.72×1012/L，Hb 51g/L，HCT 13.6%，PLT 151g/L；血生化：ALT 69U/L，AST 241.6U/L，TP 27.21g/L，ALB 21g/L，GGT 62.28U/L，PA 39mg/L，UREA 2.12mmol/L，CysC 1.84mmol/L，HCO36mmol/L，AG 30.02mmol/L，乳酸20.17mmol/L，Glu 0.09mmol/L，CK 939.91U/L，CK-MB 1 549.4U/L，cTnT 0.258ng/ml，CRP 1.03mg/L；DIC：PT 29.4s，APTT 66.6s，Fib 0.74g/L，ATⅢ 31%，D-D 2.05μg/ml，FDP 5.12μg/ml；血型鉴定O型，RhD阳性；尿常规：潜血3+，WBC 6个/μl；胸片：双肺多发渗出。住院第2天出现抽搐，查体前囟张力增高，予止痉、降颅压治疗。同时母亲产后急查AFP>1 210ng/ml，HbF 8.8%，诊断FMH。经前积极抢救治疗后休克、贫血纠正，复查血红蛋白154.00g/L，但因存在多器官功能损害(神经系统、呼吸系统、消化系统、血液系统、内环境紊乱、泌尿系统)及经济原因，共住院2d 13h后自请出院。

出院诊断：胎母输血综合征；新生儿极重度贫血；新生儿失血性休克(中度)；新生儿多器官功能障碍；新生儿弥散性血管内凝血；新生儿轻度窒息；新生儿胎粪吸入综合征；新生儿低血糖症。

图1 孕母产前胎心监护提示NST无反应型

2 讨论

2.1 病因及发病机制 FMH的发病机制目前尚不明确，考虑和胎盘屏障损伤有关，多数为自发性，少数为创伤性，可发生在妊娠各个时期，但大部分发生于孕晚期及分娩时，起病较为隐匿，其危险因素归纳为以下几类：(1)胎儿因素：胎儿发育异常、双胎妊娠等；(2)胎儿附属物异常：胎盘早剥、前置胎盘、前置血管、绒毛膜癌、绒毛膜血管瘤、脐静脉血栓等；(3)母体因素：腹部创伤、子痫前期、自身免疫性疾病等；(4)医源性因素：剖宫产、缩宫素引产、外倒转、羊膜腔穿刺术及绒毛穿刺取样等。曾有文献报告女性胎儿发生率是男性患儿的2.33倍[3]，宫内感染FMH发生率高于无宫内感染组[4]。但绝大多数病例病因不明。该病例为女性患儿，且患儿母亲产前有血压升高，未行治疗，故FMH发生可能与子痫有关，但尚不能完全明确。

2.2 临床表现 FMH临床表现缺乏特异性，致诊断困难，容易漏诊，围产儿死亡率较高。其临床表现取决于出血的量和速度。FMH初期可通过自身机体代偿，但若病情进展进入失代偿可出现胎动减少甚至消失、胎心监护异常(不满意胎心曲线或正弦波形)、胎儿窘迫、胎儿水肿、胎儿生长受限及母亲输血样反应(发热、寒战、恶心等)。Geaghan[5]研究发现99%FMH胎儿失血量<15ml，不会出现临床症状，而当失血量达到30ml，可引起胎儿宫内严重贫血、缺氧甚至胎死宫内。FMH新生儿出生后，可发生贫血、心力衰竭、休克、中枢神经系统功能障碍、呼吸衰竭、持续胎儿肺循环、水肿、肝脾肿大、弥散性血管内凝血、肺出血、心脏扩大、肾衰竭等[6]，且皮肤苍白与窒息不成比例，复苏效果差。国外曾有一项多中心研究发现，生后血红蛋白低于50g/L新生儿死亡率明显升高，且除上述表现外，长期后遗症如支气管肺发育不良、脑室内出血、脑室周围白质软化、缺氧缺血性脑病发生率明显升高[7]。结合该患儿产前母亲有胎心监护异常，表现为NST无反应型，羊水Ⅲ°粪染，存在宫内窘迫病史，且生后患儿出现窒息，考虑为宫内缺氧的延续，经过一系列积极复苏抢救治疗后，心率很快上升至正常范围，但肌张力恢复较慢，且生后不久就出现抽搐等神经系统表现，伴有循环系统(水肿、休克、心音低钝，心肌酶升高)，呼吸系统(呼吸衰竭)，血液系统(弥散性血管内凝血)，消化系统(肝酶进行性升高、肠鸣音弱)，泌尿系统(肾功能异常)，内环境紊乱(低血糖、低血钙、严重代谢性酸中毒、低白蛋白血症)等多器官功能损害表现，考虑与FMH急性失血量大有关，导致预后差。

2.3 诊断 FMH产前确诊较困难，产前诊断缺乏特异性标准，胎动减少、胎心监护图形呈正弦波形、胎儿水肿“三联征”是妊娠晚期FMH的典型表现。临床诊断主要依据临床表现及实验室检查。目前常有检测方法包括：(1)超声多普勒胎儿大脑中动脉收缩的血流峰值(MCV-PSV)检测：MCV-PSV≥1.5MoM时，胎儿贫血敏感度100%。(2)红细胞酸洗脱法(KB试验)：目前该试验是诊断FMH及估计胎儿失血量比较常用的方法，灵敏度较高，但阳性预测率较低。KB试验不是FMH的特异性指标，在一些其他疾病若遗传性胎儿血红蛋白持续存在或特殊类型地中海贫血时，也可出现KB试验阳性。(3)母血中甲胎蛋白测定(AFP):AFP主要在卵黄囊和胎儿肝脏中形成，可通过胎盘屏障进入母体循环，所以任何因素导致胎盘屏障受损均可导致母血AFP升高。AFP水平较KB试验更稳定，但需要排除引起AFP增高的其他相关性疾病。孕妇整个妊娠周期AFP均升高，但通常低于300ng/ml[8]，但当发生FMH时，母亲血清AFP异常升高可达1 000ng/ml。(4)母血中HbF测定：正常HbF应小于3%，妊娠期可出现生理性升高，可达5.7%，且可通过HbF估计出血量。(5)流式细胞仪：用特异性抗HbF抗体标记，定量分析母亲血HbF，比KB试验更准确更灵敏计算出胎儿出血量。(6)荧光标记技术：用预订荧光标记的抗体与母血胎儿红细胞表面特定抗原结合而鉴别胎儿红细胞，准确率较KB试验明显提高。因入院后立即绿色通道急诊剖宫产分娩，产前诊断经验不足，产前未诊断FMH。在生后发现患儿严重贫血，考虑FMH后，立即完善母亲AFP及HbF检测，AFP>1 210ng/ml，HbF 8.8%，明显高于正常范围，故FMH诊断明确。刘莹[9]研究发现母血中HbF、AFP水平对预测胎母输血综合征具有较好的敏感性、特异性，且两者联合检测高于单独检测。

2.4 治疗 FMH一旦确诊，产前治疗包括胎儿宫内输血(胎龄<32周)、及时终止妊娠，产后治疗根据新生儿贫血程度给予相应输血、抗休克等对症治疗。

2.5 预后 FMH母亲预后多良好，但新生儿预后取决于出血量、速度及机体代偿能力，故远期预后报道不一，大多数患儿预后良好[10]，严重贫血(Hb<50g/L)提示预后较差，因大多数存活患儿有脑损伤证据[7]。另有报道FMH 患儿出现不良神经系统结局的发生率为4%～18%[11]。结合该病例，患儿出现神经系统异常表现，考虑预后不佳，家属最终自请出院，出院后2h患儿死亡。

综上所述，FMH发生率低，发病隐匿，表现不典型，缺乏特异性指标，早期诊断困难。但可引起围产儿严重不良并发症，需重视胎心监护及实验室检查，产科医生需加强对FMH早期识别及干预，早诊断、早治疗，多科合作，从而改善妊娠结局。