王明杰基于玄府理论辨治内障眼病经验❋

叶俏波， 张 霞， 王 倩， 刘秀娟， 江 花△

(1.成都中医药大学基础医学院， 成都 611137；2.西南医科大学附属中医医院， 四川 泸州 646000)

西南医科大学王明杰教授师从中医眼科名家陈达夫先生，为全国第三、四、六批老中医药专家学术经验指导老师，第三届四川省十大名中医，川南玄府学术流派创始人。自上世纪80年代初起，王明杰对刘完素有关玄府的论述进行了系统整理、诠释与发挥，提出“玄府郁闭为百病之根”“开通玄府为治病之纲”，指出玄府理论为中医临床开创了一种新的诊疗思路与方法，尤其为临床攻克疑难病症提供了新的突破口和切入点[1]。多年来广泛运用开通玄府之法辨治脑病、心病、肾病及头面五官等科常见病及某些疑难顽症，形成了川南玄府学术流派特色鲜明的诊疗风格。笔者有幸跟随其学习受教良多，兹就其从玄府论治内障眼病的学术经验总结如下。

1 从玄府理论探讨内障眼病病机

刘河间在《素问玄机原病式·火类·目昧不明》中提出：“人之眼耳鼻舌身意神识能为用者，皆由升降出入之通利也，有所闭塞则不能用也。[2]”所以自河间始，以玄府学说辨治目疾之医者甚众。陈达夫在《中医眼科六经法要》中，提出从肝经玄府、少阴经络玄府等角度开通玄府治疗眼病论治的思想[3]。王明杰在继承陈达夫学术思想的基础上，提出“窍不通则目不明”的学术观点[4]，认为玄府学说对指导中医眼病的治疗具有非常重要的地位。因为不论内障还是外障眼病，患者往往只有视觉功能障碍而无全身症状，多无症可辨。如《审视瑶函·内外二障论》云：“内障难治者，外不见症，无下手处也。且内障之人，二目光明，同于无病者，最难分别，惟目珠不动，微可辨耳。[5]”在临床看起来无症可辨的疑难眼病，恰恰正是玄府学说大放异彩之处。

王明杰从玄府理论出发，指出精明有赖玄府宣畅，若窍不通则目不明。认为目中玄府闭塞是各种内障眼病的基本病机。玄府通利，脏腑之气可上达而润目，则目能视；若玄府闭塞，脏腑之气不能上达，目失濡养则目病。玄府通利则目之浊气能降，而无浊气内停致生化无常之虞。至于引起目中玄府闭塞的原因，有外邪侵袭、情志所伤、痰瘀阻遏及正虚失养等诸多方面，且常相互联系、相互影响、互为因果，或兼夹为患。如正虚失养，御邪无力，每易遭受外邪侵袭；七情所伤，气机失调，玄府郁闭之后，津血运行阻滞，又可成痰成瘀。因此往往呈现出内外合邪、虚实相兼、气血津液精神同病的复杂病理变化，这是本病治疗较难的原因所在[4]。

基于上述认识，王明杰认为开通玄府窍道以畅达精气升降出入，促进目中神光发越，对于治疗目视昏盲一类眼病具有显著的特色和一定的指导意义。

2 基于玄府理论的眼病特色用药

2.1 善用风药，升散条达

在诸多开通玄府药物中，王明杰首重风药，指出风药法象风木之属性，其性能也具有风木之特点，最能鼓动阳气，振奋气化，促进体内气血津液流动畅通。举凡脏腑经络、四肢百骸、五官九窍之闭阻，气血津液之瘀滞皆可使之开通，有开窍启闭之功。如羌活，《本草备要》载其：“气雄而散，味薄上升。泻肝，搜肝风，小无不入，大无不通。[6]”其轻清芳香之性，又可调达肝气，辛散走窜之势能发越阳气，畅通经络气血。柴胡、葛根同具升发透散之性。王明杰临床常取羌活、柴胡、葛根三者鼓舞阳气、升提托举、辛散流动之功，用于升宣通窍，治疗头面五官诸窍不通，如眼底病、视神经萎缩、视疲劳等。此外，据其经验，小剂量风药加入大队补益药中可产生增效效应。眼科内障用之，意在升达五脏精气上注于目以为精明之用，且有助于运行药力，使滋腻之品无呆补之弊。

2.2 虫药走窜，搜剔钻透

虫类药是王明杰临床常用的另一类开玄药。本类药物多具蠕动之性，灵动活泼，总结其特性为“能走善窜，功专搜剔”，其走窜钻透之性，能搜剔脉络内有形无形之邪，开启目中玄府郁闭，具有畅达精气、发越神光之功。与风药相比，虫药因其走窜通达、疏逐搜剔之“动”性，开通郁闭之力更强，借其钻透搜剔开玄之力，治疗难治病症更有胜算。故在多年临床经验基础上指出，全蝎为通窍明目要药，可用治眼科疾病如视神经萎缩、近视眼等，单味药即可见效[7]。此外，蝉蜕、僵蚕、地龙、水蛭、蜈蚣等亦均有力度不等的搜剔开通作用，常用于霰粒肿、视疲劳、干眼症、青光眼、视神经病变、黄斑病变等多种内外障眼病的治疗。

2.3 虚实兼顾，通补结合

玄府学说的临床运用强调开通玄府，却并非忽视补益之法。王明杰认为任何原因引起的气液不足、精亏血少都可致玄府失养，因虚而闭，因闭而滞，进而导致气血津液留滞而成实，形成虚实相兼的玄府病变。此时当酌情施补，体现以补为通之法。临床善于以适当补益药与开通玄府之品配合，达到增强疗效的目的。气为血之帅，是人体津液血脉运行的动力，因此王明杰对补气之品尤其重视，特别是黄芪既能补气又能升阳，引气血津液上达头面。疑难病所致玄府郁闭，常伴见血滞成瘀，故常用桃仁、红花、川芎等药物以增强风药、虫药的开玄效果。活血化瘀易伤正气，故养血活血之品如当归、白芍、鸡血藤等应用颇多。风药、虫药、补药、血药相伍组方，寓补于通，开玄补虚，效力更增。

综上所述，王明杰以升散透窜法治疗内障眼病的配伍经验，概括为风药作先锋，血药为侧翼，虫药是中军，补药当后援。对于常见病症，一般情况下首选风药为主组方，酌情适当配伍活血药；如效果不如人意，则选加虫药协同作战，必要时再派遣扶正之品。对于某些难治病症则迳以风药、虫药、血药、补药联合组方，每一级用法当中，药物选择尚有轻重缓急之不同考量。诸种治法环环相扣，灵活有致，卷舒有常，形成了川南玄府学派独具一格的组方用药特色。

3 常用方——柴葛解肌汤及通窍明目饮

柴葛解肌汤出自《伤寒六书·卷三·杀车槌法方》，由柴胡、葛根、羌活、甘草、黄芩、白芷、芍药、桔梗、生姜、大枣、石膏组成。原书主治“足阳明胃经受证，目痛鼻干，不眠，微头痛，眼眶痛，脉来微洪，宜解肌，属阳明经病”[8]。王明杰认为柴葛解肌汤原著中提到“目疼、眼眶痛”，并非只局限于三阳合病之时，该方发散开通，善除玄府闭塞，脏腑精气得以源源上输则目明。王明杰授业恩师陈达夫先生，曾用此方治一继发性视神经萎缩，辨为风邪留滞三阳，干犯三阴，闭塞目中玄府。认为疏解三阳经风邪，使三阴受干之邪仍从三阳外达，则目中玄府自开。患者前后共服药40余剂，双眼视力由0.08恢复到1.5，可谓灵活运用该方之典范[3]。

在临证中，王明杰常运用柴葛解肌汤治疗视神经萎缩、视疲劳、干眼病、外障眼病等，且以该方为基础加减化裁，加开玄明目之全蝎，创制“通窍明目饮”。通窍明目饮组成：柴胡10～12 g，葛根15～30 g，石菖蒲10～12 g，远志5～10 g，全蝎3 g，当归12～15 g，黄芪15～30 g，并作为治疗内障昏盲的基本方。如遇玄府闭塞之重症，还需加虫药如地龙、僵蚕、蝉蜕、土鳖虫、蜈蚣等开通目中玄府，使气津布散，神光运转。兹将王明杰常用方药配伍经验精华列表于下(见表1)。

表1 基于玄府理论的内障眼病特色方药规律

4 典型病案

案1：视瞻昏渺。向某，男，65岁，2018年11月6日初诊：主诉头昏眼胀，畏光，视物模糊1年余。刻诊：瞳孔对光反射迟钝，苔微黄腻，脉弦滑数。磁共振示双侧额顶叶、侧脑室体旁及半卵圆中心多发缺血灶及腔梗灶，大脑前交通动脉结节状隆起，提示大脑前交通动脉瘤可能，诊为视瞻昏渺，辨证属风邪阻络，玄府郁闭，神光不遂，治以祛风活血，开玄通络。以柴葛解肌汤加减：柴胡20 g，葛根 30 g，羌活12 g，酒黄芩12 g，白芍30 g，酒川芎12 g，木瓜15 g，鸡血藤30 g，当归12 g，蝉蜕6 g，炒僵蚕12 g，土鳖虫10 g，桃仁12 g，4剂水煎服。11月13日二诊：眼胀、畏光有所减轻，仍头昏，视物模糊，略厌油，苔微黄腻，脉弦滑数。继以上方加紫苏梗12 g、广藿香12 g，4剂水煎服。11月27日三诊：眼胀缓解，畏光消除，视物较前清晰，舌红苔微黄腻，脉弦滑数。给予前方3剂并制水丸缓调。丸药处方：柴胡12 g，葛根 30 g，羌活12 g，防风12 g，黄芩12 g，白芍30 g，半夏曲15 g，酒川芎12 g，鸡血藤20 g，当归12 g，桃仁12 g，木瓜15 g，炒僵蚕12 g，土鳖虫12 g，蝉蜕6 g，全蝎4 g，蜈蚣1条，地龙9 g，制水丸服用，5 d1剂。患者服用丸药8剂后，头昏及视物模糊症状解除，瞳孔对光反射恢复正常。此后坚持服用丸药半年病情稳定。于2019年8月28日脑部增强CT复查，多发性缺血性腔梗及大脑前交通动脉隆起均未见。

按：三阳经脉皆系目窍，灌溉气血。若三阳经脉郁闭则气血涩滞，目窍失养，可致视瞻昏渺、目珠疼痛、酸胀疲劳等。柴葛解肌汤疏解三阳经郁滞，使气血津液正常上达头目，加大队虫药搜剔经络瘀滞，使脑窍、目窍得通，诸症皆去。

案2：青盲。杨某某，女，44岁，2019年2月19日初诊：患者于2018年6月诊断为肺结核，服用抗结核药物(异烟肼+乙胺丁醇+利福平胶囊)治疗，同年11月开始出现视物模糊且逐渐加重，前往某三甲医院眼科就诊。眼底检查及头颅CT、MRI未见明显异常，查视力VOD:0.02，VOS:FC/30 cm，眼底检查黄斑区团片状黄白色渗出。黄斑OCT示,黄斑区RPE团状高反射，给予抗VEGF(vascular endothelial growth factor)治疗(雷珠单抗玻璃体腔注药)，视力无改善，进一步考虑抗结核药物所致视神经病变，嘱停用乙胺丁醇，给予营养神经治疗2个月，视力仍无改善。刻诊：神疲乏力，下肢麻木，食少眠差，舌暗淡，脉缓，诊断青盲，辨证属气虚血瘀，玄府郁闭。施以通窍明目饮加减：黄芪25 g，当归12 g，白术12 g，甘草6 g，石菖蒲12 g，赤芍15 g，桃仁12 g，红花9 g，丹参15 g，川芎12 g，柴胡12 g，葛根20 g，羌活10 g，白芷12 g，麻黄9 g，全蝎6 g，僵蚕12 g，水蛭4 g，地龙12 g，土鳖虫10 g，5剂制水丸，每服10 g，每日3次。3月29日二诊：视力较前明显改善，日常生活已无障碍，但不能阅读及写作，双下肢仍感麻木。上方加蜈蚣2 g，鸡血藤15 g，川牛膝18 g，王不留行15 g，威灵仙15 g，5剂制水丸服。4月28日三诊：视力进一步恢复，读写尚感费力，下肢麻木消除，纳差眠差。上方去麻黄、柴胡、红花、石菖蒲、僵蚕、赤芍，加酸枣仁20 g，柏子仁15 g，五味子15 g，灵芝12 g，白芍20 g，5剂制水丸服。10月23日四诊：视力基本恢复，读写恢复正常，查视力右眼1.0，左眼0.8，停药观察3个月，电话随访未见异常。

按：本例乙胺丁醇所致视神经病变，西医缺乏有效治法，王明杰投以通窍明目饮加减开通玄府，收效甚捷。王明杰治疗内障眼病习用中药制作丸剂，一是便于患者长期服用，二是方中虫药如全蝎、蜈蚣、水蛭等均不宜水煎，入丸剂功效乃著。