心脏康复治疗对慢性心衰心肺运动能力及脑钠肽的影响*

吴怡萍 陈 晖 简燕玉

随着我国老龄化人口的不断增多，加之现代介入技术的蓬勃发展，急性心血管事件治疗水平提升，慢性心衰逐步成为了影响老年心血管疾病患者远期生活质量及生存率的重要疾患。长期药物规范化治疗作为CHF治疗的基石，然而对改善患者心功能效果并不尽如人意。2020 ESC最新发布《心血管疾病患者运动心脏病学和体育锻炼指南》中推荐所有心衰患者常规讨论运动参与，运动训练作为心脏康复处方中最为核心基础的部分，其中有氧运动已被证实在心衰患者中的安全性和有效性，所以所有CHF患者建议病情稳定后应进行心脏康复以降低再住院率，提高生活质量和运动能力。既往国内外大部分心脏康复运动训练均主要局限于西医运动康复方式，如踏车、慢跑、运动器械、弹力操等。中国传统功法八段锦起源于北宋年间，是一套独立而完整的健身功法，具有强身健体、行气活血、调理脏腑的效果。本研究将中小强度有氧训练的传统中式功法八段锦与常规西医规范化运动康复相结合，针对CHF患者进行中西医结合心脏康复训练，通过对患者治疗前后心肺运动能力及NT-porBNP浓度变化等情况展开分析，初步探讨中西医结合心脏康复治疗对慢性心衰的干预机制，为非药物治疗CHF拓展新思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料纳入病例来源于2019—2020年漳州市中医院心血管科住院患者60例，采用随机单盲法按照就诊前后顺序，将所纳入病例进行随机化分组为试验组(常规西药治疗联合八段锦+西医规范康复训练组)和对照组(常规西药治疗组)各30例。试验组15例男性，15例女性；平均年龄(64.23±7.07)岁。对照组中男性患者16例，女性14例；平均年龄(62.87±7.64)岁。通过卡方检验及两独立样本t检验比较试验组与对照组一般资料，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 诊断标准参照2017年ACC/AHA及HFSA联合更新《心力衰竭管理指南》[1]内容及2018年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》[2]。

1.3 纳入与排除标准纳入标准：符合心衰上述指南中的诊断标准同时不符合排除标准，告知患者治疗过程中可能出现的相关情况后签署知情同意书，愿意接受本研究试验者[3]。排除标准：①证实可能存在增加死亡危险因素者或存在心脏康复绝对禁忌证：例如近期存在急性心血管事件病情尚未完全稳定者，夹层动脉瘤、急性心肌炎或心包炎等；血压反应异常，变化明显并伴有症状、运动中收缩压不升反降>10 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)或血压过高收缩压>220 mm Hg；存在严重血流动力学障碍，如重度主动脉瓣狭窄、肥厚梗阻性心肌病等；未被控制的严重心律失常(包括严重室性心律失常或II度II型以上房室传导阻滞等)。②存在其他可能影响康复运动或因康复运动加重病情的非心源性疾病：同时并发各类急/慢性感染情况，重度肺功能不全或肝、肾、脑、内分泌、造血系统等方面严重疾病者。③近期已知曾经历外伤、手术或各种恶性肿瘤、自身免疫性疾患。④未成年人、孕妇或哺乳期妇女。⑤无法按照研究要求配合药物治疗及康复训练，或治疗资料不全影响安全性/疗效性评估者[4]。

1.4 治疗方法西医治疗药物根据2017年ACC/AHA《心力衰竭管理指南》[1]更新相关内容综合拟定。试验期间，如纳入病例合并使用其他可能影响疗效的药物记录药名、剂量及用法详细记录于观察表备注中。中西医结合心脏康复治疗：采用动作柔和舒缓的八段锦联合常规心脏康复运动训练(如踏车、平衡及放松训练)进行心脏康复干预治疗。对照组仅采用心衰常规西药规范化治疗。试验组在对照组药物干预基础上，同时予以中西医结合心脏康复训练，每次持续40 min左右，每周3次，36次为一个疗程。

1.5 观察指标主要采用心肺运动检测峰值摄氧量、血浆NT-porBNP浓度测定作为疗效评估项目。

2 结果

2.1 疾病疗效试验组疗效优于对照组，经秩和检验，双侧近似P=0.036，差异具有统计学意义。见表1。

表1 2组患者疾病疗效比较 (例，%)

2.2 血浆NT-porBNP浓度经独立样本t检验，2组NT-porBNP治疗前水平P=0.634，具有可比性。治疗前后试验组及对照组NT-porBNP水平经配对样本t检验，P=0.000，2组治疗前后NT-porBNP水平差异有统计学意义。2组治疗后NT-porBNP差值经独立样本t检验比较，P=0.001，差异具有统计学意义，试验组浓度变化较对照组更明显。见表2。

表2 2组患者治疗前后血浆NT-porBNP水平比较 (例，

2.3 峰值摄氧量经独立样本t检验，治疗前试验组与对照组峰值摄氧量水平，P=0.169，差异无统计学意义。试验组与对照组治疗后峰值摄氧量差值经独立样本t检验，P=0.000，差异具有统计学意义，试验组变化优于对照组。见表3。

表3 2组治疗前后峰值摄氧量比较 (例，

2.4 不良反应情况所有纳入病例在治疗前后症状对比均未见明显不良反应。试验组2例患者在运动中出现心率加快、稍觉气喘情况，休息后自行缓解；1例患者运动后次日出现双下肢肌肉酸痛症状，予以按摩放松后症状改善，无其他不良反应。

3 讨论

既往的慢性心力衰竭治疗理念大多认为患者通过卧床休息，限制体力活动，可减轻心脏负荷。随着现代心脏康复理念的逐步发展及治疗观念不断更新，愈来愈多的临床指南开始推荐稳定期心力衰竭患者进行运动康复治疗，强调心脏康复训练在CHF治疗中的重要地位。

在许多心血管疾病发生过程中存在着血管内皮细胞受损这一共同的病理基础。血管内皮细胞能够抑聚，维持血管壁完整性，并且调节血管舒张功能。心衰患者体内的骨髓源性内皮祖细胞数量及功能受到不同程度损害从而导致细胞整合及血管新生能力减弱，血管内皮自我修复功能下降。Sandri等[5]研究发现经过4周康复训练能够提升心衰患者内皮祖细胞数量66%，功能提高36%，从而得出慢性心衰患者的血管内皮功能是能够通过重复性康复训练获得修复的。另外，心衰患者交感神经系统和RASS系统被激活后会导致细胞炎症因子水平变化，心肺功能下降，通过心脏康复运动训练能够降低交感神经活性，改善心脏等容松弛时间，提升峰值摄氧量，改善心衰症状，降低主要心血管事件。曾有学者将射血分数降低型心衰、心功能为II-IV级且峰值摄氧量≤20 ml/kg·min-1的患者进行为期16周规范康复训练测定患者动脉压力反射及肌肉交感神经活动，结果显示试验组肌肉交感神经活动明显降低。HF-ACTION纳入2331例NYHA分级为II-IV级且射血分数低于35%的慢性心衰患者随机分为对照组和试验组进行6个疗程的中强度心脏康复运动后发现试验组峰值耗氧量明显增加，再住院率及病死率下降。再者，心衰患者骨骼肌运动时高能磷酸化合物转化能力下降，骨骼及血管密度和氧化酶活性降低进一步影响骨骼肌代谢功能，同时伴随肌肉组织萎缩，质量和力量均有所下降[6]。Bacurau等[7]研究认为通过规范有氧运动治疗能够激活信号通路改善患者因心衰所导致的肌肉萎缩。

心力衰竭患者可通过心脏康复训练获得明显受益，但国内心脏康复的观念尚未深入人心，与国外相比医保政策对于患者住院或门诊期间康复费用的覆盖仍不尽人意，缺乏对心脏康复项目的支持，甚至有很多医疗保险公司拒绝支付患者心脏康复所需费用，均给患者造成了巨大的经济负担。再者，西方常规心脏康复训练内容需要依靠特定的场地和专业器械，训练过程乏味，不能完全适应中国国情。因此在规范化西医心脏康复治疗的基础上，如何寻求更适合中国人的慢性心衰康复训练方式显得愈发重要。

中国传统优秀养生健身功法八段锦最早在东晋许逊的《灵剑子》中便有相关记载，但其“八段锦”名目出自宋代洪迈所著的《夷坚志》一书，分为站式八段锦和坐式八段锦，共有八式：双手托天理三焦、左右开弓似射雕、调理脾胃须单举、五劳七伤往后瞧、摇头摆尾去心火、双手攀足固肾腰、攒拳怒目增气力、背后七颠百病消，动作古朴优雅，柔和优美，故此得名。八段锦既是中国传统文化的精髓之一，也作为古代导引功法的一个重要组成部分，具备了中医传统理论基础的特点，寓静于动，动静结合，以调和阴阳、通理三焦为主旨。

现代医学研究则认为，八段锦属于低中强度有氧运动，操作灵活，练习时患者肢端肤温升高，可提高心脏泵血能力，增加血氧含量，增强血管顺应性，改善心脏血管功能，使筋骨柔健、气血通畅、脏腑协调。杨献军曾对60例慢性CHF患者进行临床研究后发现长期坚持习练八段锦者运动耐量升高，有助于患者康复，同时可降低后期治疗费用[8]。潘华山[9]通过对48例老年患者定量负荷八段锦前后的XXGD型心血管功能及F-Ⅱ型肺活量计测试后发现，习练八段锦能够使心脏泵血能力代偿性增高，同时帮助改善心脏搏出量，增强心肌收缩力，降低心脏前后负荷，增加血容量，有效改善血流速度及血液黏稠度，提高肺部循环能力。相较其它西医单纯的运动模式，它能够更好的提高患者的肢体稳定性，改善运动协调能力，调节呼吸，使全身各个脏腑、形体、官窍、组织都得到活动，顺乎五形、发其生机、通和上下、和畅气血，让习练者身体、气息、心理都得到调节，提高患者自身对肢体的控制能力，外驱诸邪、内消百病，使习练者获得阴平阳秘、脉络通达之效，最终达到心全于中，形全于外的心身健康和谐状态，妙用无穷[10]。杜玲等[11]将“八段锦”视为一种内外结合、柔和缓慢、延绵不断的全身匀速中等程度的运动项目，在减慢心率、降低心肌耗氧量的基础上，同时增强全身血液循环，减轻心脏前后负荷，有助于心脏功能的恢复。

慢性CHF患者承受着来自疾病本身的痛苦以外，还经常要面对心理方面的影响。研究显示八段锦练习的过程中由“动”及“静”，要求患者尽量做到“身形相合，气寓其中”，通过锻炼形体来调节精神情志活动，从很大程度上能够减少焦虑、抑郁、偏执、疲倦等负面情绪对患者的影响[12]，缓解患者因疾病所致的紧张和压力，提高患者注意力，调养心神、形神共养，使患者增强对生活的信心，提高整体抗病防病能力，保持较为理想的精神状态，促进人体身心健康，最终达到临床疗愈患者心理疾病，改善生活质量，抗衰老，降低再住院率和病死率的目的。因此长期坚持练习“八段锦”可以愉悦身心，使练习者保持精力充沛，对于CHF患者的身心调适所显现的优势越来越明显。

本研究将八段锦与常规西医规范化心脏康复治疗相结合，通过康复训练前后对峰值摄氧量、NT-porBNP数值的比较，发现中西医结合心脏康复治疗较常规西医规范化训练能够更好地提高慢性心衰患者的运动能力，改善患者心功能，提高患者运动耐量。而八段锦本身的操作简单易学，患者能够在短时间内基本掌握其练习方法，除住院期间治疗外也适宜后期门诊、居家训练，通过调息、调心相结合，更好地达到疏通经脉、养血通络的效果，具有“未病先防，既病防变，瘥后防复”的优点，而心脏康复本身的最终目的也正是通过康复锻炼来改善患者的生活质量、减少心血管事件的复发，两者终极思想不谋而合[13]。相对于需要特殊场地或器材的常规西医规范健身方式，八段锦对场地、设备无特殊要求，更易被中国人接受，并有助于在生活中推广传播。但国内目前针对“八段锦”治疗慢性心力衰竭患者的研究还较少，纳入病例数量不足，应用研究脱失情况明显，在未来的科研中，争取开展大样本、多中心的研究方向，包括基础方面深入探讨八段锦在心衰治疗的作用机制，以期使研究结果更具可重复性和科学性，为慢性心力衰竭中西医结合康复治疗提供新的思路，更好地为患者服务。