210例糖皮质激素类药物使用情况调查及其合理性分析

梁雪珍 周 辉 刘 恒 陈康桂 袁世新 冯应聪 黄晓新

1.广东省湛江市第二中医医院药剂科，广东湛江 524013；2.广东省湛江市第二中医医院骨二科，广东湛江 524013；3.广东省湛江市第二中医医院临床药学室，广东湛江 524013；4.广东省湛江市第二中医医院内一科二区、ICU，广东湛江 524013；5.广东省湛江市第二中医医院内一科一区、二区，广东湛江 524013

糖皮质激素类药物属于临床常见的抗炎和免疫抑制剂，不仅可发挥良好抗炎、抗病毒、抗休克和抗免疫作用，还能对蛋白质代谢、糖脂代谢等进行一定程度调节，故广泛应用于多种疾病治疗中，以快速减轻病情，缩短病程[1-3]。目前，依据血浆半衰期长短可将糖皮质激素类药物分为短效、中效和长效三类，可针对患者实际情况选取适宜药物，以减轻各个时期炎症反应，阻止白三烯、前列腺素等炎性介质释放，促进机体炎症消退，并利于减少淋巴细胞分泌，抑制过度免疫反应[4-6]。但糖皮质激素类药物的大量使用，致使诸多不合理用药现象发生，不合理应用不仅难以取得预期治疗效果，还可诱发水盐代谢、糖脂代谢紊乱、骨质疏松等现象，增加治疗难度[7-8]。临床使用时，应严格把握药物用药指征，针对病情选取适宜剂量和疗程，以减少用药安全隐患，避免造成医疗资源浪费。鉴于此，本研究旨在分析湛江市第二中医医院（以下简称“本院”）210 例住院患者糖皮质激素类药物使用情况和用药合理性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年4月—2020年3月于本院采用糖皮质激素类药物治疗的210 例住院患者的临床资料。其中男132 例，女78 例；年龄25～68 岁，平均（53.69±3.52）岁；体重40～68 kg，平均（58.26±5.19）kg。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：①临床资料完整；②均为住院患者，且使用过糖皮质激素类药物。排除标准：①中途因各种因素中断糖皮质激素类药物；②治疗期间转院患者。

1.2 方法

设计调查表格，统计210 例住院患者年龄、性别、所在科室、糖皮质激素类药物名称等多种信息，并对住院患者的处方进行点评，包括适应证、给药途径、用法用量、联合用药、疗程等多方面，分析临床用药合理性。标准参考《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》[9]、《中国国家处方集》2010 版[10]、《新编药物学》（第17 版）[11]和药品说明书。

1.3 观察指标及评价标准

①糖皮质激素种类：统计住院患者糖皮质激素类药物种类。②科室分布情况：统计住院患者科室分布情况。③不合理用药情况：统计210 例住院患者适应证不合理、用法用量不合理、联合用药不合理和遴选药品不合理等情况。

1.4 统计学方法

采用Excel 表格整理处方数据，对糖皮质激素类药物种类、科室分布、合理用药等存在问题进行统计分析，计数资料用率表示。

2 结果

2.1 糖皮质激素种类

210 例住院患者糖皮质激素类药物使用率前三的分别为地塞米松磷酸钠注射液，占31.90%（67/210）；吸入用布地奈德混悬液，占23.33%（49/210）；醋酸曲安奈德注射液，10.95%（23/210）（表1）。

表1 糖皮质激素种类（n=210）

2.2 科室分布情况

210 例住院患者糖皮质激素类药物使用前三科室分别为骨一科，占34.29%（72/210）；骨四科，占24.29%（51/210）；呼吸内科，占19.05%（40/210）；其他依次为骨三科，占10.00%（21/210）；外妇科，占7.14%（15/210）；肛肠科，占5.24%（11/210）。

2.3 不合理用药情况

210 例住院患者中存在15例不合理用药现象，不合理用药率为7.14%；不合理用药情况分别为适应证不合理6 例（40.00%）、用法用量不合理4 例（26.67%）、联合用药不合理3 例（20.00%）、遴选药品不合理2 例（13.33%）（表2）。

表2 不合理用药情况

3 讨论

3.1 糖皮质激素应用现状

糖皮质激素类药物临床应用广泛，其具有抗炎、抗毒素、免疫抑制、调节代谢等多种药理作用，合理使用可快速控制急性期症状，减轻机体炎症反应，缩短患者病情[12-14]。《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》[9]指出，糖皮质合理用药取决于两点，一是适应证是否准确掌握，二是给药方案及品种是否合理。但随着该类药物的大量使用，多种滥用情况出现，如用法用量不合理、联合应用不合理、适应证不合理等，该类情况不仅可增加不良反应风险，给患者用药带来安全隐患，还造成大量医疗资源浪费[15-16]。本研究结果显示，210 例住院患者糖皮质激素类药物使用率前三的分别为地塞米松磷酸钠注射液，占31.90%；吸入用布地奈德混悬液，占23.33%；醋酸曲安奈德注射液，10.95%；210 例住院患者糖皮质激素类药物使用前三科室分别为骨一科，占34.29%；骨四科，占24.29%；呼吸内科，占19.05%；210 例住院患者中存在15例不合理用药现象，不合理用药率为7.14%；不合理用药情况分别为适应证不合理、用法用量不合理、联合用药不合理、遴选药品不合理。提示本院住院患者糖皮质激素应用种类以长效和吸入性糖皮质激素为主，多分布于骨科和呼吸内科，考虑可能与糖皮质激素适应证多为风湿性疾病、自身免疫病和呼吸系统疾病有关，且尚存部分不合理用药现象，仍需加以改进，促进院内整体用药水平提高。李佳等[17]研究显示，广州军区广州总医院2017年1200 张住院患者糖皮质激素处方中存在213 张不合理用药处方，不合理用药现象主要为适应证不合理、用法用量不合理，与本研究中不合理类型分布较为相似，提示适应证不合理和用法用量不合理是临床使用糖皮质激素的常用误区，应加强监督及管理，针对性提高医师专业知识，减少类似现象发生。

3.2 适应证不合理

适应证不合理是本院发生较多的不合理用药现象，此类情况多发于骨一科、骨四科和呼吸内科中，如对未经明确诊断的发热患者予以糖皮质激素，该类药物可抑制机体体温调节中枢，减少热源释放，降低机体对致热源敏感性，以快速退热，且发热多由细菌或病毒感染引起，予以糖皮质激素可抑制机体免疫，导致抵抗病原体能力下降，加重病情[18-19]。此外，药源性骨质疏松是糖皮质激素最严重的不良反应之一，可引起自发性骨质而致残，危险性极大，故对于存在骨质疏松患者严禁使用糖皮质激素[20]。

3.3 遴选药品不合理

依据患者病情选取适宜的药物方可加快病情好转，本院亦存在少量遴选药品不合理现象，多表现在呼吸内科等。如支气管哮喘急性发作患者，处方予以地塞米松磷酸钠注射液静脉推注，而支气管哮喘急性发作患者在全身应用糖皮质激素时应选择半衰期较短的甲泼尼龙或泼尼松龙，地塞米松作用时间过长，对下丘脑、垂体、肾上腺皮质轴负反馈抑制时间可长达3 d 以上，易引起肾上腺皮质功能减退，导致病情反复发作，故不宜使用[21]。此外，在免疫性疾病中部分临床医师开具长效或短效糖皮质激素，而临床多推荐中效糖皮质激素甲泼尼龙以期取得理想疗效的同时减少不良反应。

3.4 用法用量不合理

糖皮质激素类药物在取得良好抗炎等效果等同时普遍存在一定不良反应发生状况，且不良反应与剂量存在相关性，当大剂量使用时可抑制下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴，增加不良反应风险。临床剂量选取时则综合考虑，小剂量可取得良好效果时，则避免大剂量给药，若需大剂量冲击治疗时，则尽可能减少大剂量给药时间，以减少不良反应发生。同时，给药途径不当也是用法中常出现的错误现象，部分医师将注射剂型予以洗胃、雾化、外用等非注射途径给药，如地塞米松用于雾化治疗中，该药产生颗粒较大，难以达到3～5 μm 有效颗粒，多数药物沉积于大气道，于呼吸道受体亲和力低下，导致局部抗炎效果有限，肺内沉积率低，故雾化应选取布地奈德混悬液，可取得更好疗效。

3.5 联合用药不合理

联合用药不合理较为普遍，部分临床医师缺乏相关专业知识，易将糖皮质激素与卡马西平、利福平等药物联用，使得机体代谢增强，降低全身性糖皮质激素作用，致使难以取得理想抗炎或免疫抑制效果。如地塞米松与甘露醇混合滴注，甘露醇稳定性较差，易发生析晶，两者联用可导致药物沉淀，降低疗效，且地塞米松pH 处于7.0～8.5，与偏酸性注射液配伍可出现配伍禁忌。与利尿排钾药物，则导致过度失钾，与非甾体类消炎药物合用时，可增大消化道出血和溃疡的发生率。因此，联合用药需谨慎考虑，避免带来安全隐患。

3.6 改进措施

针对上述情况，院内应制定可行的管理制度和使用规范，促进糖皮质激素合用使用，并定期组织临床医师进行专业知识培训及考核，确保提高临床医师整体职业素养，增强对药物认知，便于合理选取药物，选择合适的适应症，从而给予患者对症治疗，并将考核结果挂钩医师绩效，全面提高临床医师对合理用药重视性[22-23]。加强药师队伍培训，提高药师医嘱审核能力，从而加大处方点评力度，由药师对查找出不合理现象与医师对接沟通，督促其进行纠正，并定期召开专项点评会议，及时探讨不合理现象发生根源，以针对性改进，形成良性循环，确保临床合理用药。

综上所述，本院糖皮质激素类药物应用最为广泛的是地塞米松磷酸钠注射液、吸入用布地奈德混悬液和醋酸曲安奈德注射液，且骨一科、骨四科和呼吸内科使用最为频繁，但调查中仍发现较多不合理现象，仍需加强临床医师专业知识培训，严格把握药物适应证，依据情况制定个性化治疗方案，从而提高用药合理性，规避安全隐患，减少医疗资源疗法。