基于健康科普助手的正念认知疗法在小细胞肺癌同步放化疗病人中的应用

周 静，冷 敏，吴丽媛，谭 婕，金永龙，黄 霞

青岛大学附属医院，山东266000

2017年，中国癌症数据显示肺癌位居我国恶性肿瘤发病率及死亡率首位[1]。多数肺癌病人就诊时已处于晚期，错失手术治疗时期，目前同步放化疗是局部晚期小细胞肺癌常用的治疗方法[2-3]。小细胞肺癌病人在同步放疗期间不仅出现恶心、呕吐、骨髓抑制等躯体方面的不良反应，同时面临经济压力、担心预后等，还会使病人产生较高程度的心理痛苦及焦虑、抑郁等负性情绪，自我感受负担加重。因此，如何有效提高病人的心理承受能力，降低心理痛苦程度及负性情绪水平是小细胞肺癌同步放化疗过程中亟须解决的问题。正念认知疗法(mindfulness-based cognitive therapy，MBCT)是指通过强调有意识、不带评判觉察的正念减压与认知干预疗法，有效缓解焦虑、抑郁等负面情绪。相关研究获得了美国国立卫生研究院科学证实[4-5]。目前，MBCT在我国广泛应用于神经及精神疾病[6]、术后康复[7-8]等，并取得较好的效果。随着信息技术及人工智能产业的迅速进步，智能信息技术在医疗护理领域具有重要意义。健康科普助手(health education accurately linking system，HEALS)(北京市某信息技术公司提供技术支持)是帮助病人全方位、多角度、深层次地了解所住科室的医护团队、健康指南、温馨提示等内容的微信小程序。本研究拟通过基于HEALS的MBCT干预小细胞肺癌同步放化疗病人，研究其对负性情绪、心理痛苦程度及自我感受负担的影响，为实际临床工作提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月—2019年11月在青岛大学附属医院接受同步放化疗104例小细胞肺癌病人为研究对象。纳入标准：①病理学检查为小细胞肺癌的初诊病人；②18～65岁；③治疗方法均采用同步放化疗方案，即放疗方案为6MV-X射线，计划靶区(PTV)由95%等剂量曲线包绕，剂量为60 Gy/30 f，常规分割，每周5次，化疗方案为第1天到第3天静脉输注依托泊苷120 mg/m2，第1天静脉输注顺铂75 mg/m2，21 d为1个周期，共4个周期；④精神正常、沟通正常者；⑤知情同意，自愿参加本研究者。排除标准：①进行手术治疗者；②严重的心、肝、肾等脏器功能障碍；③合并其他恶性肿瘤者；④治疗中断者。按照随机数字表法分为对照组及试验组，各52例。其中，对照组1例中途退出、2例因治疗不良反应未能按期治疗。试验组1例中途退出，最终纳入对照组49例、试验组51例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究通过伦理委员会的审批，所有研究对象均签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

对照组行常规护理。入院时责任护士了解病人一般情况，对其心理状态进行评估；住院期间讲解肺癌的疾病相关知识以及同步放化疗的注意事项，并给予常规饮食护理、用药护理、心理护理等；出院前常规健康教育，强调营养均衡、适当运动、正确用药、放松心态等。

1.2.2 试验组

在常规护理的基础上进行MBCT心理干预。

1.2.2.1 成立MBCT小组

肿瘤科总护士长担任组长，小组成员包括5名肿瘤放疗科护士和2名护理研究生。护士长为我院心理学会副主任委员，具有国家心理咨询师资质，主要负责指导干预方案的制定，组织小组成员进行MBCT相关知识的学习及培训等。肿瘤放疗科护士有3年以上肿瘤放疗科护理经验，本科及以上学历。肿瘤放疗科护士负责实施具体的干预措施，确保研究有效开展。研究生负责查阅相关文献、收集分析数据等。研究小组建立微信群，以便及时线上沟通解决问题。

1.2.2.2 录制MBCT指导语音频并上传至HEALS小程序

基于Kabat-Zinn教授的8周MBCT理论制定本研究的正念干预课程[8]。本研究根据病人的接受度适时调整，对同步放化疗病人活动度较强的上肢伸展运动进行删减，如正念瑜伽。最终确定正念呼吸、正念冥想、正念步行、身体扫描4个正念训练的内容。邀请国家级心理咨询师进行音频录制语言指导。选择声音温柔的MBCT组员进行音频录制，保证具有催眠的效果，能够引导学员在极端情况下进入正念状态。音频录制每一个环节对时间的停留都对应病人练习的节拍。初次录制后，选择符合纳入、排除标准的10例病人进行语言调试并提出意见，将部分专业语句换成更加通俗易懂的言语表达，最终完成音频录制并上传至HEALS小程序。

1.2.2.3 实施MBCT干预方案

病人入院后，组员协助其微信扫二维码进入本科室的HEALS小程序，注册并完善个人资料。考虑到病人周六、周日不同步入院放疗，院内培训定于每周五15：00～16：30在肿瘤放疗科示教室进行，每组6～8人。每次培训结束后，干预人员对试验组布置周计划任务，要求病人依托HEALS中正念课程音频指导认真完成训练作业。每组建立一个微信群，研究人员每天20：00在微信群内进行作业提醒，以确保入组期间及时、有效地沟通，便于出院病人及时反馈训练效果。HEALS小程序可查看病人正念课程试听情况，便于研究小组每日对病人训练情况进行监督和检查，以提高病人训练依从性。具体措施见表2。

表2 MBCT干预内容与方法

1.3 评价指标与资料收集

于病人入院24 h内，收集病人一般资料。分别在入院时、治疗结束时、治疗3个月门诊复诊时评估病人负性情绪、心理痛苦、自我感受负担。

1.3.1 负性情绪

采用广泛性焦虑障碍量表(Generalized Anxiety Disorder-7,GAD-7)和病人健康问卷(Patients Health Questionnaire-9,PHQ-9)评估病人焦虑、抑郁情况。GAD-7、PHQ-9是基于美国精神疾病诊断与统计手册(DSM-Ⅳ)的焦虑症状学编制的[9]。GAD-7共7个条目，采用4级计分法，0～3分分别表示为完全不会、有几天、超过1周、几乎每天。总分21分，分值与焦虑程度呈正比，得分越高表明焦虑越重。GAD-7量表Cronbach′s α系数为0.859，信效度良好。PHQ-9共9个条目，采用4级计分法，0～3分分别表示为一点没有、有几天、超过1周、几乎每天。总分27分，分值与抑郁程度呈正比，得分越高表明抑郁越重。该量表Cronbach′s α系数为0.852，信效度良好。GAD-7、PHQ-9的评分标准均为：0～4分表示没有焦虑或抑郁，5～9分表示轻度焦虑或抑郁，10～14分表示中度焦虑或抑郁，≥15分表示重度焦虑或抑郁。

1.3.2 心理痛苦程度

采用心理痛苦温度计(Distress Thermometer，DT)评估病人心理痛苦程度，心理痛苦温度计是可视化的模拟尺度量表，反映病人近1周的平均痛苦水平[7]。DT包括0～10，共11个尺度，其中0表示无痛苦，1～3表示轻度痛苦，4～6表示中度痛苦，7～9表示重度痛苦，10表示极度痛苦。

1.3.3 自我感受负担

自我感受负担量表(Self-perceived Burden Scale,SPBS)由Cousineau等[10]于2003年编制，包含身体、情感、经济3个维度，10个条目。本研究采用武燕燕等[11]汉化的中文版自我感受负担量表，量表的Cronbach′s α系数为0.91，内容效度为1.00。采用Likert 5级评分法，总分50分，得分越高，表明病人的自我感受负担越重。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组干预前后负性情绪比较(见表3)

表3 两组干预前后负性情绪比较 单位：分

2.2 两组干预前后心理痛苦程度比较(见表4)

表4 两组干预前后心理痛苦程度比较 单位：例(%)

2.3 两组干预前后自我感受负担比较(见表5)

表5 两组干预前后自我感受负担比较 单位：分

3 讨论

3.1 HEALS的应用有助于MBCT的实施

随着数字化医院建设的推进，信息技术及人工智能产业的迅速进步，使得智能信息技术在医疗护理领域具有重要意义。既往对非住院病人进行的MBCT心理干预研究，常常投入大量的人力也不能有效地监督病人离院后的正念训练情况。目前，基于互联网+方面的探索越来越多，多集中于生活方式管理、门诊流程管理[12]等，但心理干预方面的研究较少。本研究将MBCT课程音频上传至HEALS小程序，依托互联网对病人进行心理干预，使MBCT课程宣教不拘泥于枯燥的文字和语言，还可以通过信息采集、生动的正念音频播放、监督跟踪训练情况等环节，使课程更加形象。同时HEALS可根据病人的学习进度，引导和监督小细胞肺癌病人积极参与正念认知训练，有助于提高训练的规范性和依从性，使病人更好地掌握和实施MBCT。

3.2 基于HEALS的MBCT有助于降低小细胞肺癌同步放化疗病人的负性情绪

一项横断面研究指出，肺癌病人存在的主要负性情绪为焦虑和抑郁[13]。本研究结果显示，干预后试验组的GAD-7及PHQ-9得分均低于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)，说明基于HEALS的MBCT有助于降低病人的负性情绪，与相关研究结果相似[14]。机制方面的原因可能为正念训练会使与情绪调节相关的局部脑区灰质密度和皮层厚度增加，从而降低负性情绪；另一方面，通过正念训练增强病人正性认知能力和关注力，可促使病人正性情绪的维持并抑制负性情绪的产生[15]。

3.3 基于HEALS的MBCT有助于降低小细胞肺癌同步放化疗病人的心理痛苦

由于人力和时间等限制，医护人员容易忽略了病人的心理需求，往往缺乏对病人心理痛苦程度的评估，对出现心理困扰的病人大多采用常规性劝慰[16]。本研究通过MBCT的心理干预，降低了病人心理痛苦程度，与相关研究结果相似[17]。MBCT使病人“正向面对”内心真实的情绪，不做任何评判，虽不能直接降低疾病带来的压力和痛苦，但让病人学会如何平衡其与情绪的关系，如何调节内在和外在的心理体验[18]。另外，医护人员通过对病人讲解同步放化疗的相关知识，避免病人陷入同步放化疗产生毒副反应的恐惧中，使病人对疾病相关负性信息接收的敏感度降低，对病人的遵医行为给予正向反馈，调动病人的主观能动性，从而有效地缓解心理痛苦程度。

3.4 基于HEALS的MBCT有助于减轻小细胞肺癌同步放化疗病人的自我感受负担

自我感受负担是病人担心疾病给家人带来冲击，因治疗需要投入更多的人力、物力、财力，同时依赖他人照顾不能实现自身角色责任而产生的负担感。有研究表明，MBCT可帮助病人减轻自我感受负担，与本研究结果相似。MBCT能帮助病人重建对疾病的认知，使其清晰地认识和接纳疾病带来负担感，逐渐引导病人从负性的惯性思维中解脱出来，以新的态度面对生活，关注现存的功能和价值，从而增加满足感，降低负担感[19]。

4 小结

基于HEALS的MBCT具有安全、经济、高效等优点，可以合理的利用医护资源，有效的帮助小细胞肺癌同步放化疗病人降低负性情绪，缓解心理痛苦程度，减轻自我感受负担。但本研究样本量较小，为单中心研究，观察时间仅至干预完成后3个月，该干预模式是否能使病人长期获益，还有待进行大样本观察、多中心研究加以论证。